Эндокринная система при ревматизме (часть 1)

Эндокринные железы, как уже указывалось в разделе о патогенезе ревматизма, несомненно участвуют в формировании как патогенетических механизмов, так и клиники ревматизма, хотя в клинике до сих пор нет надежных объективных тестов для конкретного определения того и другого процесса.

Участие системы гипофиз—надпочечник в развитии различных, в том числе аллерго-воспалительных, процессов после замечательных исследований Selye уже не вызывает сомнений. Десенсибилизирующее противовоспалительное влияние секрета гипофиза (АКТГ) и коры надпочечников (стероидные гормоны) нельзя отделить от участия их в регуляции нарушенной болезнью нейро-гормональной системы. Эта система представляет собой настолько сложный и многосторонне ассоциированный комплекс влияний, что ни патолог, ни патофизиолог, ни клиницист не в состоянии в настоящее время убедительно от­дифференцировать преимущественное влияние той или другой части этой сложной системы, тем более что в сложном человеческом организме элементы патологии всегда переплетаются с многочисленными компенсаторными механизмами.

Последние так тесно интерферируют с собственно патологическими реакциями организма и как бы переходят одни в другие, что даже опытные клиницисты не всегда могут отдиф­ференцировать их друг от друга и оценить их клиническое значение. Тем труднее сделать это морфологу. Между тем морфологи проявляют большую активность в этом отношении, полагая, что на трупном материале они в состоянии оценить функциональное состояние органа и даже организма в целом. Некоторые из них считают, что заключения клиницистов о пользе или вреде того или иного лечебного препарата, например, стероидных гормонов, не будут достаточно обоснованными до тех пор, пока они не получат экспериментального или морфологического подтверждения.

История развития медицины неоднократно давала убедительные доказательства того положения, что клиническое мышление и опыт вдумчивого клинициста могут иметь такое же значение, как мышление и суждение теоретиков, а нередко опережать их. Продуманные и проведенные в клиническом опыте заключения по убедительности не уступают самым тонким морфологическим и электронно-микроскопическим фотографиям и их подчас односторонней трактовке.

Трудности современного врача в понимании и оценке эндокринного звена в патогенезе и клинике ревматизма объясняются, во-первых, только что отмеченными ассоциациями патологических и защитных механизмов и, во-вторых, отсутствием клинически четко выраженных нарушений эндокринных желез при ревматизме. Современная клиника в данном вопросе вынуждена основываться на констатации только грубой эндокринной патологии, которая, к счастью, встречается очень редко, или прибегать к клинико-лабораторным показателям, дающим возможность лишь для косвенных заключений, суждений и аналогий.

Уже упомянутая концепция Selye о роли нарушений гипофизарно-надпочечниковой системы в возникновении болезней адаптации, а также необычайно широкий диапазон стероидной терапии и учет ее побочных влияний — все это привлекло внимание исследователей к оценке состояния коры надпочечников при ревматизме.

Однако нам неизвестны солидные работы, в которых функциональное состояние коры надпочечников было бы изучено с учетом особенностей клинической картины ревматизма, его течения и активности, где были бы применены адекватные методики у больных ревматизмом, леченных как с применением стероидных гормонов, так и без них. Следует отметить, что в наблюдениях таких опытных клиницистов, как Н. Д. Стражеско, Т. Ф. Ланг, М. П. Кончаловский, нет никаких указаний на клинические проявления патологии надпочечников у больных ревматизмом. С этим обстоятельством перекликается также факт отсутствия каких-либо указаний на патологию надпочечников при ревматизме в работах Klinge, В. Т. Талалаева, М. А. Скворцова, И. В. Давыдов­ского и др.

Клиницист может наблюдать у больных ревматизмом слабые признаки меланодермии в области ладонных линий, складок кожи на тыле сгибов пальцев рук, в области поясницы, на животе, в области гениталий, но эти признаки встречаются при ревматизме не чаще, чем при других хронических заболеваниях. Довольно частые у больных ревматизмом артериальную гипотонию, адинамию, астению и другие общие симптомы с полным основанием можно связать не с понижением функции коры надпочечников, а с проявлением общей аллергической реактивности, интоксикации, повышенной температуры и нарушением гемодинамики, столь частых при этой болезни. Необходимо учитывать появление у единичных больных усиленной пигментации кожи на конечностях и животе вместе с артериальной гипотонией, но эти случаи, во-первых, представляют большую редкость, во-вторых, едва ли могут говорить в пользу прямой патогенетической роли их в развитии ревматизма.

Попытки оценить функциональное состояние коры надпочечников с помощью некоторых лабораторных тестов, например суточного количества выделенных с мочой 17-кето-стероидов, как правило, дают разноречивые результаты, а сами методики определения не обладают необходимой специфичностью и достоверностью.

Таким образом, первое, что может констатировать наблюдательный врач,— это отсутствие убедительных клинических проявлений недостаточности коры надпочечников у абсолютного большинства больных как с первичной атакой ревматизма, так и при хроническом рецидивирующем течении болезни. Даже стертые формы корковой недостаточности почти не регистрируются клиницистами (Г. П. Шульцев и др., 1963). На нашем материале свыше 3000 больных ревматизмом, из которых 1500 получали стероиды и аспирин, мы не встретили ни одного больного с клинически выраженной гипофункцией надпочечников ни до лечения гормонами, ни после их применения в лечебных дозах, и считаем себя вправе сделать два основных заключения: 1) очевидно, ревматизм не принадлежит к числу тех болезней, которые явно угнетают гипофизарно-надпочечниковую систему; 2) применяемое по нашей методике стероидно-аспириновое лечение ревматизма не вызывает клинически выраженных симптомов недостаточности этой системы.

Наблюдающиеся при стероидной терапии отклонения от нормы со стороны ряда важных систем (артериальная гипертензия или ухудшение уже существующей гипертонической болезни, выявление или ухудшение течения сахарного диабета, нарушения белкового и водно-минерального обмена, нервной и эндокринной регуляции и др.), также связаны не с угнетением функции надпочечников у больных ревматизмом при лечении их стероидными гормонами, а с особым многосторонним влиянием стероидных гормонов на функциональное состояние по существу всех основных физиологических систем животного организма.

Учитывая высказанные соображения, необходимо остановиться на результатах морфологического изучения надпочечников у больных ревматизмом. Результаты исследований С. К. Лапина (пока единственной и очень интересной работы по данному вопросу) относятся к 22 трупам умерших от различных форм ревматического порока сердца. Конечно, сопоставление выявленных у умерших больных ревматизмом изменений со стороны надпочечников по сравнению с состоянием надпочечников у 5 лиц, погибших от случайной причины, повышает их ценность и позволяет говорить о влиянии ревматизма и связанной с ним недостаточности кровообращения на состояние надпочечников. Однако необходимо трезво оценить два факта: 1) сочетанное влияние ревматизма и недостаточности кровообращения и 2) обнаружение патологии надпочечников в финальной фазе развития ревматизма.

Структура и функция надпочечников как в дебюте болезни, так и в ее «расцвете», что больше всего привлекает внимание клиницистов, в подобного рода исследованиях патологоанатомов только предполагаются, но отнюдь не достоверны.

Естественно, что изменения надпочечников, обнаруженные С. К. Лапиным у больных ревматизмом, как указывают А. И. Струков и А. Г. Бегларян в своей монографии, не являются специфическими для ревматизма, так как по существу одинаковые изменения, в частности обильное скопление кетостероидов в коре надпочечников, найдены ими при распадающемся раке желудка. С. К. Лапин отметил уменьшение размеров надпочечников, истончение их коркового слоя, бледность и неравномерное распределение липоидов по сравнению с надпочечниками лиц, умерших от случайных причин. Отличия касаются также гистологического строения надпочечников и гистохимических показателей: при длительном ревматическом анамнезе обнаружены дистрофия, вакуолизация, некроз и даже атрофия целых групп клеток коркового слоя с последующим развитием склероза.

В клубочковой зоне уменьшается количество клеток, а в пучковой появляются запустения с замещением паренхимы соединительной тканью. В то же время сохранившиеся клетки клубочковой и пучковой зон подвергаются гипертрофии и гиперплазии. Функциональная значимость этих клеток, по мнению автора, подтверждается наличием в них кетостероидов, липоидов, рибонуклеиновой кислоты и ШИКположительного материала. Аналогичные по клеточному строению и функциональной ценности аденоматозные узелки обнаружены в строме капсулы. Обращает на себя внимание указание С. К. Лапина на то, что количество кетостероидов, липоидов и рибонуклеиновой кислоты в надпочечниках умерших в связи с ревматическими пороками больше, чем в контрольной группе, а у лиц, умерших в фазе обострения ревматического процесса, еще более высокое. А. И. Струков и А. Г. Бегларян объясняют такое соотношение процессов дистрофии, атрофии и склероза паренхимы коры надпочечников и процессов гипертрофии и гиперплазии как выражение компенсаторной реакции организма. Если принять во внимание, что больные ревматизмом погибают в основном от недостаточности кровообращения, т. е. в конечном итоге от тяжелой гипоксии сердечной мышцы и центральной нервной системы, то не от­ражают ли найденные изменения в надпочечниках не столько влияние ревматизма, сколько этой тяжелой гипоксии?

Самый факт обнаружения компенсаторной гипертрофии и гиперплазии секреторных клеточных элементов коры надпочечников в период гибели больных вызывает у клинициста вопрос: действительно ли элементы гипертрофии и гиперплазии настолько значительны, что их в клиническом плане можно расценивать как компенсаторный механизм, и можно ли на основе этих данных делать какое-либо заключение о применении стероидной терапии в данном периоде болезни, к чему призывают клиницистов патологоанатомы? Вопрос о назначении стероидных гормонов заболевшему ревматизмом терапевт и педиатр обязательно должны решать главным образом в плане предупреждения нежелательных, а подчас и опасных побочных явлений стероидной терапии, о чем уже говорилось. Данный вопрос продолжает обсуждаться в проблеме лечения различных коллагеновых болезней, в том числе ревматизма.