Поражения кожи при ревматизме

При ревматизме в активной фазе могут наблюдаться различные проявления со стороны кожи, чаще всего в виде эритемы.

Гистоморфологические исследования KHnge и особенно Ю. В. Постнова (1959) позволяют, во-первых, отметить почти постоянное участие кожных покровов в ревматическом процессе, хотя это участие клинически может протекать совершенно бессимптомно, и, во-вторых установить, что гистоморфологические изменения кожи не достигают образования ревматических гранулем. Последнее ставится А. И. Струковым в связь с функционально-структурными особенностями соединительной ткани кожи.

По наблюдениям Ю. В. Постнова, если активность ревматизма слаба, то изменения в коже недостаточно определенны. При более активной форме болезни наблюдается воспалительный процесс с обязательным вовлечением в него сосудов с участками диффузного увеличения клеточных элементов типа гистиоцитов и появления вокруг сосудов скопления тучных клеток. В капиллярах определялась настоящая картина капилляритов с набуханием мембран и эндотелия и пролиферации адвентициальных клеток.

Прежде всего следует указать на кольцевидную эритему-erythema annularе, которая появляется чаще всего при рецидивирующих формах ревматизма и, по нашему опыту, обычно отражает уже существующую активность или активизацию ревматического процесса. Она имеет характерный вид: розовые или красноватые высыпания диаметром 1—3 см, не возвышающиеся, реже слегка приподнятые над кожей и, как правило, быстро меняющие свою окраску. Если вначале они имеют характер округлых розово-красных пятен, то затем в центре бледнеют, что и создает картину кольцевидной эритемы. Кольца могут сливаться друг с другом, образуя причудливые гирлянды или кружевной эритематозный рисунок на коже. Чаще всего они появляются на коже груди, шеи, спины, внутренней поверхности бедер. Необходимо иметь в виду, что при согревании в постели, при повышении температуры тела или окружающего воздуха, под влиянием инсоляции, в период менструального цикла они могут усиливаться, а при охлаждении бледнеть или даже исчезать. Вероятно, эта изменчивость, даже эфемерность кольцевидной эритемы нередко служит причиной частого просмотра ее врачами.

Хотя отдельные авторы ставят под сомнение диагностическую ценность этого симптома, который, по А. А. Киселю (1939), принадлежит к «абсолютным симптомам» ревматизма, в своих наблюдениях мы неизменно отмечали кольцевидную эритему только при ревматизме и только в активной его фазе. Расхождения во мнениях по этому вопросу, вероятно, связаны с различным определением вариантов эритемы, которые могут наблюдаться при ревматизме. Аннулярная эритема — один из основных признаков детского ревматизма. У взрослых, по наблюдениям нашего сотрудника 3. С. Кулешовой (1961), она встречается сравнительно редко (2%).

Кольцевидная эритема: может появиться в различные фазы ревматического процесса: при полиартрите, ревмокардите, иногда как предвестник очередной атаки или обострения болезни. В большинстве случаев кольцевидная эритема, как и ревматические узелки, отражает активный ревматический процесс, протекающий субклинически или переходящий в подострую и хроническую фазу, однако с очевидной склонностью к рецидивам.

Кольцевая эритемаРис. 17 дает представление о кольцевидной эритеме у больной М., страдающей рецидивирующим ревмокардитом.

В прошлом некоторые педиатры придавали аннулярной эритеме плохое прогностическое значение, что при прежних методах лечения было, очевидно, обоснованным. В настоящее время данный вопрос не представляется столь тревожным, хотя продолжение исследований по нему, с нашей точки зрения, заслуживало бы внимания.

К числу других эритем, которые не имеют определенного диагностического значения, хотя и встречаются сравнительно часто при ревматизме, нужно отнести полиморфную экссудативную эритему (erythema exsudativum multiforme), узловатую эритему (erythema nodosum), а также мелкоточечную геморрагическую сыпь (peliosis rheumatica).

Для больных ревматизмом; как уже указывалось ранее, характерны значительная потливость и нередко связанная с ней потница.

Ревматические подкожные узелки (noduli rfreumarici) —также один из основных симптомов ревматизма. Прежние авторы (А. А. Кисель, Meinet) высоко расценивали диагностическое значение этого симптома и даже считали его «абсолютным симптомом ревматизма». Клинический опыт подтверждает два важных факта по поводу этого симптома: 1) наибольшую его частоту у детей и подростков (5—20%) и сравнительно большую редкость у взрослых — (1,4%, по данным 3. С. Кулешовой) и 2) значение этого симптома как показателя активности ревматического процесса. Указанный симптом никогда не выявляется у больных ревматизмом в период ремиссии или ликвидации болезни. С ги-стоморфологической точки зрения ревматические узелки на­поминают ревматические гранулемы, однако с ограниченной гистиоцитарной пролиферацией, с более выраженной экссудацией.

Клинически узелки возникают в виде мелких (от нескольких миллиметров до 0,5—0,7 см) плотных, почти безболезненных, округлой формы подкожных образований, чаще всего появляющихся группами в подкожной клетчатке в области коленных, локтевых, голеностопных суставов, фасциях и суставных сумках, связочном аппарате, по ходу остистых отростков позвоночника, в galea aponeurotica, иногда на волосистой части головы. Кожа над ними обычно имеет нормальную окраску. Их эволюция различна в зависимости от величины и локализации. Самые мелкие узелки могут рассосаться бесследно в течение 1—2 недель, более крупные и при замедленном развитии ревматического процесса — в течение 1—1,5 месяцев. Опыт применения современной более активной антиревматической терапии свидетельствует о возможности гораздо более быстрой ликвидации ревматических узелков. Появление ревматических узелков, подтверждая ак­тивность болезни, позволяет вместе с тем считать, что она переходит в подострую фазу с преобладанием продуктивных тканевых изменений. Очевидно, поэтому узелки сравнительно редко появляются в дебюте болезни и чаще спустя несколько недель от ее начала и при ее рецидивах.

Практический опыт позволяет считать, что появление большого количества узелков у больных с кардиальной формой ревматизма и тем более повторное множественное их высыпание свидетельствуют о неблагоприятном прогрессирующем и рецидивирующем течении болезни.

Для того чтобы по достоинству оценить дифференциально-диагностическое значение ревматических узелков, необходимо отграничить их от ревматоидных узелков, которые чаще появляются поодиночке, большей величины, чувствительны и даже болезненны при пальпации и очень медленно регрессируют. Радикальное отличие от ревматических узелков проявляется при микроскопическом исследовании картиной некроза в центре узелка.

Узловатая эритема (erythema nodosum) —кожные инфильтраты величиной с фасоль или сливу, окрашенные первоначально в красно-фиолетовый цвет, который по мере рассасывания инфильтрата становится бледнее и нередко приобретает грязновато-коричневый оттенок. Эта эритема отчетливо возвышается над поверхностью кожи, слегка болезненна при пальпации. Располагается она чаще на передней поверхности голени. Рассасывается медленно под влиянием лечения того заболевания, в клинике которого она имеет место как инфекционно-аллергический симптом (туберкулез, хронические нагноительные процессы и др.).

Если узловатая эритема по патогенезу связана с ревматизмом, что наблюдается сравнительно редко, то расценивается как показатель затяжного рецидивидующего течения болезни. Ее считают неспецифическим проявлением инфекционно-аллергического процесса. Однако нельзя исключить и возможность ее возникновения на фоне неинфекционной аллергии.