Поражения почек при ревматизме

Патология почек при ревматизме давно привлекала внимание (С. П. Боткин, А. А. Остроумов и др.).

Генерализованное поражение системы соединительной ткани и капиллярно-соединительнотканных структур при ревматизме, a priori делает возможным участие в ревматическом процессе почек, печени, поджелудочной железы и других органов с развитой сосудистой системой. Клиницисты и морфологи акцентируют внимание на преимущественной локализации ревматического процесса в сосудистой, в первую очередь капиллярной системе почек, что и служит исходным пунктом всей почечной патологии при ревматизме (очаговые нефриты, альбуминурии, гематурии и др.). Хотя отдельные авторы и обнаружили на секционном материале ревматические гранулемы а адвентиции мелких артерий и очаги экссудативного воспаления в строме (Fahr, 1929; Д. А. Грацианов, 1955), primum movens ревматической патологии лежит в васкулитах и капилляритах с повышенной их проницаемостью.

Суммируя наблюдения патологоанатомов В. Г. Палиловой, Г. Д. Князева, И. М. Кодолова, Т. Г. Сучкова, и особенно В. В. Серова (1958), А. И. Струков приходит к заключению, что «…страдание почек при ревматизме следует рассматривать как одно из проявлений ревматического поражения сосудистой системы организма».

Картина изменений почечных сосудов при ревматизме ярко выражена и отражает фазу развития ревматического процесса. При обострении ревматизма обнаружены распространенные воспалительные сосудистые изменения, преимущественно в артериях мелкого калибра, вне обострения склеротические их изменения. Чем чаще наблюдались рецидивы болезни, тем больше объем и диапазон сосудистых изменений, которые могут затрагивать артерии самого различного калибра. Ангиографические исследования обнаружили весьма примечательный факт: при ревматизме почечный кровоток в значительной мере осуществляется через артерио-венозные анастомозы и пирамидный коллатеральный путь, минуя корковые сосуды.

Изменения капиллярных мембран клубочков, по-видимому, связаны с их участием в иммунопатологических процессах, что и объясняет их постоянное и значительное участие в патологии почек при ревматизме.

Если принять во внимание высокую частоту стрептококковой этиологии нефритов вообще (4/5 по Е. М. Тарееву, 1958), то невольно возникает вопрос о малой частоте клинически выраженных форм ревматических нефритов (около 1%, по М. И. Франкфурту, М. А. Ясиновскому и др.). Это расхождение в частоте стрептококковых нефритов вообще и при ревматизме в частности можно объяснить только различием в антигенной структуре гемолитического стрептококка 12-го типа при обычных инфекционно-аллергических нефритах, при которых этот биологический вариант стрептококка ныне признается самым частым этиологическим фактором, и особой антигенной структурой точно не установленных вариантов гемолитического стрептококка группы А, которые ответственны за развитие ревматизма.

В настоящее время массовая борьба со стрептококковым окружением и со стрептококковыми инфекциями явилась, вероятно, главной причиной резкого уменьшения нефритов вообще и ревматических в частности. Как уже говорилось, в уменьшении частоты нефритов, как и в снижении заболеваемости ревматизмом, нельзя исключить существенной роли изменения реактивности человеческого организма, а быть может, изменения биологических свойств самого возбудителя.

Если обратиться к литературным данным, освещающим клинику рев м этических поражений почек, та они поражают противоречивостью и потому едва ли нуждаются в конкретном изложении. Пестрота данных связана не только с различным составом больных и различием методических критериев у разных авторов, но и с явным недоучетом клинической картины болезни и степени ее активности, что вошло в практический обиход только в последние годы.

Транзиторная нефропатия в виде альбуминурии, эритро-цитурии и цилиндурии отмечена М. А. Ясиновским у 46,4% больных, С. М. Бендерской — у 57,3% детей, Р. О. Каминскене (1966)—у 52%, Г. 3. Закировым (1967)—у 31,1% больных ревматизмом. Как следует из наблюдений только что цитированных авторов, изменения мочевого осадка, условно обозначаемые как проявление ревматической нефропатии, тем значительнее, чем острее ревматический процесс и чем выше его активность.

В то же время Б. В. Ильинский обнаружил гематурию только у 17,1 % больных ревматизмом без признаков недостаточности кровообращения и у 41,3% —при наличии этих симптомов. По материалам А. Я. Губергрица, частота почечной патологии при возвратном ревмокардите достигала 70%, что не подтвер­ждается другими авторами. Без учета клинических форм ревматизма, степени его активности, вариантов течения, состояния гемодинамики и методов лечения все прежние наблюдения по данному вопросу имеют сугубо ориентировочный характер и подтверждают только одну основную идею — подлинный гематурический очаговый нефрит встречается при ревматизме не чаще чем у 1% больных, диффузный гломерулонефрит — еще реже, а различные проявления патологии мочевого осадка — довольно часто и тем чаще, чем острее ревматический процесс, чем выше его активность и чем позднее начата активная антиревматическая терапия. В настоящее время при назначении комплексной стероидно-аспириновой терапии в первые дни болезни и ревматические нефропатии, и тем более нефриты становятся редкостью.

Заслуживает внимания вопрос об изменениях функционального состояния почек в активной фазе ревматизма. К сожалению, относящиеся к данному вопросу литературные материалы по указанным выше причинам имеют только ориентировочный характер. М. И. Михеева (1949) в группе больных возвратным ревмокардитом не отметила существенных нарушений канальцевой фильтрации и реабсорбции. В то же время М. П. Домбровская обнаружила функциональные почечные нарушения у всех детей в острой фазе болезни. И. С. Былов (1963) при изучении 100 взрослых больных в активной фазе ревматизма обнаружил увеличение почечного кровотока у 77, уменьшение у 16, и не отметил изменений у 7 больных. Клубочковая фильтрация в том же периоде болезни оказалась повышенной у 89, пониженной — у 4, без изменений — у 7 больных. Канальцевая реабсорбция была повышенной у 41 и в пределах нормы — у 9 больных. Скорость кровотока, артериальное и венозное давление, при обычном определении оказавшиеся в пределах нормальных показателей, не влияли на функциональную характеристику почек.

В то же время по В. О. Каминскене, клубочковая фильтрация оказалась пониженной у 44%, Г. 3. Закирову — у 34% больных. Канальцевая реабсорбция в наблюдениях Г. 3. Закирова, как и И. С. Былова, была повышенной, а эффективный почечный плазмоток — пониженным у 61,5% больных. Все три автора сходятся в том, что функциональные почечные изменения восстанавливаются под влиянием лечения. Это позволяет связать их с ревматическим процессом и, по мнению авторов, может служить дополнительным критерием активности ревма­тического процесса.

Так, по данным Г. 3. Закирова (1967), у больных латентным ревмокардитом обнаруживаются статически достоверное понижение клубочковой фильтрации, повышение канальцевой реабсорбции и понижение почечного плазмотока. Под влиянием активного антиревматического лечения все отклонения пре­терпевают обратное развитие. По мнению автора, усиление почечного кровоснабжения направлено на обеспечение повышенной функции почек в активную фазу болезни. Наиболее вероятной причиной повышения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции автор считает вовлечение в ревматический процесс элементов нефрона и изменение проницаемости капилляров клубочков. Было бы весьма полезным провести аналогичные исследования с более дифференцированным учетом клинической картины болезни, степени ее активности и характера ее течения.

Изучение мочевого осадка при соблюдении указанных условий целесообразно провести по методике Ясиновского — Руденко, что позволит исключить пестроту и противоречивость данных и в то же время выработать некоторые стандартизированные показатели.

В заключение уместно высказать некоторые суждения о пользе и предполагаемом вреде салицилатов в отношении ревматической патологии почек. Прежние авторы (А. Ю. Стражеско, Danielopulo и др.), которые за недостатком других антиревматических средств были вынуждены пользоваться большими дозами салицилатов и получали превосходные результаты, как правило, не отмечали отрицательного их влияния на почки. Наоборот, изменения структуры мочевого осадка под влиянием лечения исчезали или заметно уменьшались. Крупный со­временный ревматолог Ф. Ленох (1961) продолжает пропагандировать лечение ревматизма большими дозами салицилатов как лучший метод лечения, не отмечая какого-либо опасного побочного действия салицилатов.

При использовании нашего метода комплексной терапии ревматизма с применением стероидных гормонов и аспирина, проверенном на тысячах больных в клиниках, больницах и поликлиниках, крайне редко отмечались серьезные побочные влияния аспирина. Это обстоятельство и применение аспирина в дозе 1—2 г при вторичной профилактике ревматизма также по нашему методу позволяют говорить об отсутствии частого и серьезного побочного эффекта от применения аспирина при высоком благоприятном влиянии салициловых препаратов в лечении и профилактике ревматизма.

Что касается диспепсических расстройств (тошнота, изжога, рвота, боли) при применении салицилатов у отдельных больных, то, как правило, они возникают при применении высоких доз салицилатов в начале или в середине лечения, быстро устраняются при снижении дозы или при назначении щелочей и заставляют отменять препарат лишь при индивидуальной непереносимости, а также у лиц, страдающих гастритами или скрыто протекающей язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. Появившиеся в последнее время отдельные высказывания по поводу подобного рода осложнений салициловой терапии не идут ни в какое сравнение с огромным положительным опытом применения салицилатов в лечении и профилактике ревматизма. У отдельных больных выявляется побочное влияние бутадиена, который иногда вызывает транзи-торную гематурию. Это осложнение наблюдалось нами в первые годы применения венгерского бутадиена у 5—10% больных ревматизмом.

За отрицательными побочными эффектами как новых, так и старых лечебных препаратов необходимо наблюдать и должным образом их оценивать. Это направление современной медицины (Е. М. Тареев) следует развивать. Вместе с тем едва ли уместно приветствовать работы тех авторов, которые данное направление превращают в своеобразную моду и стремятся во что бы то ни стало найти отрицательное влияние уже хорошо испытанных в клинике средств, в частности салицилатов, которые на протяжении столетия верно служат больному и врачу. Глубокое изучение клинической фармакологии различных, в том числе и противоревматических, средств ведется недостаточно.

Нам известна только одна работа (Grishman, Cohen, Salomon Churg, 1967), представлены результаты пункционной биопсии почек при ревматизме с исследованием пунктата в световом и электронном микроскопе. В половине случаев (11 из 22 биопсий) видимые изменения гломерул были слабыми и обнаруживались только под электронным микроскопом. Детально эти изменения не описаны. Авторы отмечают, что они отличались от таковых у больных стрептококковым гломеруло-нефритом. Желательно скорейшее завершение подобного рода исследований.