Поражения легких при ревматизме

Ревматические поражения легких, часто, отмечавшиеся прежними авторами, в настоящее время встречаются значительно реже. Главной причиной уменьшения легочных проявлений ревматизма можно считать, во-первых, изменение клинической картины благодаря резкому снижению аллерго-гиперергических проявлений болезни и, во-вторых, применение более активных методов лечения в последние десятилетия. Этот фактор заслуживает быть подчеркнутым потому, что ревматическое поражение легких лишь в редких случаях обнаруживается в дебюте болезни, гораздо чаще и почти исключительно — при развившейся клинической картине и повторных атаках, когда проводится энергичная комплексная противоревматическая терапия. Некоторые авторы отмечают снижение количества ревматических поражений легких уже в связи с введением во врачебную практику салицилового натрия (3. В. Горбунова, 1947; М. А. Ясиновский и др., 1969).

Надежной статистики ревматических поражений легких не существует как из-за ограниченности зарегистрированных заболеваний, так и, вероятно, в связи с различиями в диагностических критериях у разных авторов. По данным С. Р. Татевосова (1944), ревматические пневмонии обнаруживаются у 75% больных с нерезко выраженными симптомами эндомиокардита и у 60% больных с пороками сердца. Б. В. Ильинский (1933) нашел некоторые изменения в легких у 10% больных ревматизмом и только у 2,6% —истинную ревматическую пневмонию. М. А. Ясиновский обнаружил ревматическую пневмонию у 29 из 3300 больных ревматизмом (менее 1%). По данным наших наблюдений за 3000 больными ревматизмом, настоящая ревматическая пневмония (а не банальная очаговая пневмония у ревматика) отмечена, как и М. А. Ясиновским, менее чем у 1% больных. Чаще обнаруживаются ревматические легочные васкулиты, которые, по-видимому, нередко принимают за пневмонию, легочный инфаркт или застойные изменения (бурая индурация). По данным новейших исследований С. С. Вайля и Э. И. Кирильцева (1970), при вскрытии умерших от ревматизма больных как наиболее частые осложнения отмечены бурая индурация легких в 58%, пневмония терминального периода — в 23,7%, инфаркт легких —в 14,1% случаев. Приведенная статистика отражает только терминальный период болезни.

Патологоанатомической основой ревматической пневмонии, по Н. А. Краевскому (1943), можно считать экссудативное воспаление легочной ткани с картиной пневмонии (34%). Однако пневмонии с характерными ревматическими изменениями (очаги полиморфноклеточной пролиферации типа ревматической гранулемы) он обнаружил только у 9%’ больных. Другие специалисты в общем подтверждают данные Н. А. Краевского, но подчеркивают особую роль в развитии пневмоний ревматических васкулитов, эндоваскулитов и периваскулитов (М. А. Скворцов, 1946; Ф. Е. Агейченко, 1946; Н. А. Максимович, 1948; А. И. Струков, А. Г. Бегларян, 1963, и др.), что может способствовать развитию пневмонии по интерстициальному типу.

Легочно-плевральные осложнения ревматического поражения сердца, по наблюдениям П. И. Шамарина, В. Ф. Войтик, и Е. В. Тарабухина (1963), можно классифицировать по следующим основным формам: 1) последствия нарушений кровообращения (застойные легкие и бронхит, сердечная астма, отек легких, бурое уплотнение); 2) сосудистые поражения в системе легочной артерии (ревматические васкулиты, эмболии, тромбозы, инфаркты легких, ангиосклероз); 3) острые воспалительные процессы в легких (специфическая ревматическая пневмония, бактериальные и гипостатические пневмонии, легочные нагноения); 4) гидроторакс, плевриты, пневмоплевриты, спайки, сращения; 5) сочетанные ревматические и другие патологические процессы (туберкулез, эмфизема, пневмосклероз и др.).

Патологоанатомы и клиницисты склонны рассматривать легочную патологию при ревматизме как проявление характерной ревматической аллерго-гиперергической реакции, что объясняет успех противоаллергической и безуспешность антибактериальной терапии при ревматических пневмониях, а также отсутствие осложнений в виде постпневмонйческих нагноительных процессов.

Можно считать большой редкостью ревматическую пневмонию в дебюте болезни, при первичной ее атаке. Главное ее место— при рецидивирующих формах ревматизма, в частности при возвратном ревмокардите в сочетании с пороками сердца. Некоторые авторы подчеркивали особую частоту ревматической пневмонии в сочетании с эндокардитами и эндоперикардитами (Latham, 1845, и др.). Мы можем подтвердить это, хотя наблюдали меньшее количество таких пневмоний.

Ревматическая пневмония не имеет каких-либо специфических проявлений. Чаще всего пневмония очаговая и локализуется в нижних долях легкого, чаще в левой. Пневмонические очаги могут быть единичными или множественными, формируются в разное время.

В отдельных случаях неблагоприятного, часто рецидивирующего или непрерывно рецидивирующего течения ревмокардита такое же рецидивирующее и упорное течение может приобрести ревматическая пневмония, хотя в настоящее время в связи с введением более активных методов лечения ревматизма упорное течение встречается очень редко. Едва ли можно считать обоснованным утверждение И. И. Исакова (1970), что для ревматической пневмонии характерна торпидность течения. Другое дело — течение бактериальной пневмонии у больных ревматизмом с возвратным ревмокардитом и вялым или непрерывно рецидивирующим течением. При перкуссии обнаруживаются очаговые притупления звука, на рентгенограмме— затенения. Аускультация в этих участках, как правило, выявляет ограниченное количество мелкопузырчатых влажных хрипов на фоне скорее ослабленного, чем усиленного везикулярного дыхания.

Развитие ревматической пневмонии на фоне застоя в легких выявляется большим количеством и большой площадью влажных мелкопузырчатых хрипов. В настоящее время, по-видимому, не встречаются ревматические лобарные пневмонии с характерной аускультативной, перкуторной и рентгенологической картиной.

В некоторых случаях при ревматизме могут развиваться диффузные интерстициальные изменения, которые не зависят от нарушений гемодинамики и которые нередко смешивают с другими заболеваниями.

Клинический опыт позволяет различать первичную острую ревматическую пневмонию, с которой врач встречается в дебюте болезни и которая наблюдается как исключение, а также вторичную острую или подострую пневмонию, которая встречается чаще всего и присоединяется к рецидивирующему ревмокардиту или полиартриту.

В дифференциальном отграничении собственно ревматической пневмонии от пневмонии банальной заслуживают внимания: 1) возникновение пневмонии на фоне обострений ревмокардита; 2) повышенные титры стрептококковых антител и обнаружение стрептококкового антигена; 3) характерная диспротеинемия; 4) высокая проницаемость капилляров; 5) быстрая изменчивость рентгенологической картины легочного поражения; 6) яркий терапевтический эффект антиревматического лечения при безуспешной антибактериальной терапии. Эти особенности ревматической пневмонии позволяют отдифференцировать ее от банальной пневмонии,которая как серьезное осложнение также может возникнуть у больного ревматизмом.

Простейшей и, вероятно, наиболее частой патологией легких при ревматизме можно признать экссудацию жидкости и плазменных белков крови в легочные альвеолы в связи с резко повышенной проницаемостью кровеносных капилляров в активной фазе ревматизма. В зависимости от распространенности, быстроты и тяжести этого процесса синдром может иметь различное клиническое выражение — от клинически трудно диагностируемого ухудшения общего состояния до появления симптомов, свойственных левожелудочковой недостаточности.

Форма легочной патологии при ревматизме, известная еще старым авторам к а к отечное ревматическое поражение, или отечное воспаление л е г к их, с патогенетической точки зрения может рассматриваться как синдром аллергической капиллярно-альвеолярной блокады. Клинически он характеризуется приступами одышки или удушья с кашлем, которые могут протекать в виде кратковременных повторных атак, напоминающих приступ то сердечной, то бронхиальной астмы. Эти приступы поддаются не столько сердечной, сколько активной антиревматической терапии, что при отсутствии других убедительных симптомов левожелудочковой недостаточности кровообращения позволяет отграничить последнюю от легочного синдрома.

Под нашим наблюдением находилась больная Ф., 31 года, с рецидивирующим ревмокардитом и вполне компенсированным пороком сердца — недостаточностью митрального клапана. У нее 1—2 раза в году возникали приступы астмоидного состояния с многочисленными влажными хрипами в легких, субфебрилитетом и ускорением РОЭ до 30 мм в час, которые хорошо купировались приемом противоревматических средств и были рефрактерными к сердечным гликозидам. До поступления в нашу клинику описанные приступы обычно расценивались как проявления сердечной или бронхиальной астмы.

В происхождении альвеоло-капиллярной блокады при ревматизме, ее диагностике и значении в клинике остается много неясного, но факт ее существования не вызывает сомнения.

Недостаточно разработана диагностика легочных ревматических васкулитов, которые встречаются гораздо чаще, чем диагностируются. Они могут быть основой для развития ревматических пневмоний и тогда ускользают из поля зрения клинициста. В клинической картине они проявляются ухудшением общего состояния, кровохарканьем, усилением одышки и оча­говыми тенями на рентгенограмме. Эти симптомы характеризуются отчетливой динамичностью, склонностью к повторениям. Нередко их принимают за проявления сердечного застоя в легких. Как и ревматические пневмонии, васкулиты лучше всего поддаются активной антиревматической терапии.

Клиника ревматических васкулитов хорошо описана в работе М. А. Ясиновского, И. М. Ганджи и 11. П. Лернера (1970), Е. С. Ленская, Т. Янева, М. Иванова на основании клинико-рентгенологического изучения легких при первичном ревмокардите у детей пришли к заключению, что ревматический легочный васкулит можно расценивать как нередкий вид легочной патологии при ревматизме у детей.

По общему признанию, самым характерным отличием пневмонии ревматической от бактериальной является хорошая реакция ревматической пневмонии на антиревматическую и плохая — на антибактериальную терапию. Сейчас, когда широко применяется комплексная стероидно-аспириновая терапия ревматизма, повышение суточной дозы препаратов позволяет получить хороший терапевтический эффект и тем самым уточнить нозологическую принадлежность пневмонии.

Ряд авторов высказывают свое часто отличное мнение о влиянии возникшей пневмонии на течение основной болезни и на общее состояние больного. По нашим наблюдениям, появление пневмонии следует рассматривать как серьезное осложнение основной болезни — рецидивирующего ревмокардита, тем более серьезное и опасное для больного тяжелым ревмокардитом и сложным ревматическим пороком сердца при наличии симптомов нарушения кровообращения. Клиническая симптоматика ревматической пневмонии может показаться лечащему врачу легкой, подчас трудно доказуемой, но оценивать это осложнение необходимо как серьезное, иногда очень опасное и даже катастрофическое, так как оно отражает значительное нарушение иммунитета и, как правило, связано с ухудшением течения основного патологического процесса — ревмокардита.

Прогноз, естественно, осложняется при сочетании пневмонии с ярко выраженным ревмокардитом, тем более панкардитом.

Ревматическая пневмония нередко сочетается с плевритом чаще всего экссудативным. По наблюдениям В. В. Зодиева и В. А. Шаниной, плевро-перикардиты в основном фиброзные, наблюдаются у 51,1% больных первичным и у 26% возвратным ревмокардитом. Они протекают с такой бедной клинической симптоматикой, что просматриваются у подавляющего большинства больных. Как подчеркивают упомянутые авторы, характерной чертой можно считать исчезновение или уменьшение спаек под влиянием активной антиревматической терапии. Очень редко спайки бывают массивными и стойкими и ведут к нарушению гемодинамики или внешнего дыхания.