Ревматический полиартрит (часть 2)

В практической деятельности терапевта в диагностике ревматического полиартрита, особенно если он выявляется в самом дебюте болезни, наибольшие затруднения касаются его отграничения от острой или подострой начальной фазы инфекционного неспецифического (ревматоидного) полиартрита, так как именно здесь обнаруживается максимум сходных черт.

Выявлено поражение суставов почти при всех коллагеновых болезнях, что и дает ряду авторов (Friedman, 1953; Е. М. Тареев, 1965, и др.) основание рассматривать артрит как общий признак коллагеновых болезней. Эта общность, с одной стороны, как бы подтверждает принадлежность ревматизма к коллагеновым заболеваниям, с другой подчеркивает практическую важность их диагностического разграничения.

В работе А. И. Нестерова, М. Г. Астапенко и В. А. Насоновой (1970) дана оценка диагностического значения суставного синдрома при ревматизме, инфектартрите, системной красной волчанке и системной склеродермии. Такая оценка оказывается необходимой особенно при тех формах коллагеновых болезней, когда суставной синдром доминирует в клинической картине или в дебюте (что бывает чаще) или даже на протяжении всей болезни, что, конечно, встречается реже. Синтез и анализ основных проявлений суставного синдрома облегчает диагностику его нозологической принадлежности (ревматизм, инфектартрит, системная красная волчанка, системная склеродермия), что важно для дифференциального диагноза как самого синдрома, так и обусловившей его основной болезни.

Так, ревматический полиартрит — это обычно острый, реже подострый артрит коленных, голеностопных суставов, возникающий вскоре после носоглоточной стрептококковой инфекции; острый и подострый синовит с повышением температуры, болевым обездвиживанием больного, лейкоцитозом, повышенной РОЭ, обнаружением в крови стрептококкового антигена и повышенных титров стрептококковых антител. Улучшение наступает уже в первые дни противоревматической терапии.

Для инфектартрита характерно преимущественное поражение мелких суставов кистей и стоп, чаще с подострым началом, умеренным повышением температуры и лейкоцитозом, но с ускоренной и очень устойчивой РОЭ. В основе заболевания лежит первоначальный синовит с преобладанием экссудативных проявлений болезни, к которым вскоре присоединяются пролиферативные процессы. В дальнейшем наблюдается тенденция к преобладанию пролиферативных анкилозирующих реакций. Деструктивные процессы в субхондрально-костных тканях ведут к появлению узур, сужению суставной щели, остеопорозу на рентгенограмме. В морфологической картине отмечаются паннус, лимфогистиоцитарные реакции, продуктивный васкулит. При микроскопическом исследовании характерных для инфектартрита ревматоидных узелков выявляется центральный очаг некроза, окруженный радиально расположенными гистиоцитами и фибробластами. Ярко выступает ранняя и прогрессирующая амиотрофия. Важную роль играет обнаружение ревматоидного фактора в крови, синовиальной жидкости и синовиальной оболочке.

Для люпус-артрита (у 72% больных) характерно развитие подострого, рецидивирующего, мигрирующего полиартрита, который по клинической картине напоминает инфектартрит, однако в отличие от последнего хорошо поддается кортико-стероидной терапии. Люпус-артрит, как правило, сочетается с поражением мышц и сухожилий, что объясняет развитие болевых контрактур, а при хронической форме — и сгибательных контрактур, или подвывихов, однако без образования анкилозов. Появление эритематозных высыпаний над пораженными суставами, отсутствие выраженных деструктивных процессов на рентгенограмме, а также обнаружение в крови и синовиальной жидкости волчаночных клеток наряду с антинуклеарным и ревматоидным фактором позволяют уточнить диагностику. Специальные исследования, которыми обнаруживается картина своеобразного синовита — со скудной клеточной реакцией и обнаружением выраженной ядерной патологии и гематоксилиновых телец—помогают сделать диагноз достоверным.

Склеродермический артрит по клинической картине напоминает инфектартрит, но симптомы периартрита преобладают над симптомами артрита, что выражается в контрактурах и фиксированных подвывихах, но не в типичных для инфектартрита анкилозах. Главное отличие состоит в том, что склеродермический полиартрит сочетается с характерными изменениями кожи в виде плотного отека или индурации. В ранних стадиях болезни наблюдается стойкий, прогрессирующий синдром Рейно, а в более поздних — остеолиз ногтевых фаланг пальцев рук и ног.

В последние годы выявилась настоятельная потребность в дифференциальном отграничении ревматического полиартрита от инфекционно-аллергического. Наблюдательные врачи и раньше отмечали возникновение таких форм полиартритов, которые, имея клиническое сходство с полиартритом ревматическим и инфектартритом, отличались от них.

В 1963 г. на V Европейском конгрессе ревматологов в Стокгольме мы сообщили об этой форме артрита, которую определили как особый клинический вариант инфекционно-аллергического артрита. Поскольку выделение особой формы артрита, как мы думаем, представляет существенный теоретический интерес и практическое значение, особенно в плане дифференциальной диагностики, а существование такой формы было подтверждено в выступлении Coste и de Seze на этом конгрессе, кратко остановимся на ней.

Под нашим наблюдением находилось 130 больных с этой формой артрита, из них 66 мужчин и 64 женщины в возрасте от 15—17 до 50 лет и старше. Большинство составляли больные в возрасте 20—30 лет (54%). Общее состояние у 109 человек было удовлетворительным и у 21—средней тяжести. Продолжительность заболевания в 50 случаях до 1 года, в 21 —от 1 года до 3 лет, в 25 — от 4 до 10 лет и в 34 — свыше 10 лет. Итак, около половины больных имели длительный анамнез. В клинической картине болезни у 95 больных отмечены клинически хорошо выраженные симптомы артрита, в том числе у 2/з — боли и опухание суставов.

Воспалительный характер поражения суставов подтверждался также лабораторными данными. У 72 больных выявлен лейкоцитоз в пределах 8000—10000, у всех —ускоренная РОЭ, в том числе у 55 выше 30 мм в час.

Важно обратить внимание на количество ранее перенесенных суставных атак: с первой атакой было 34, со второй — четвертой — 70 и с частыми атаками — 24 больных. Итак, у 73,3% были повторные, в том числе многократные, суставные атаки. Несмотря на повторные суставные атаки, ни у одного больного за это время не организовалось ни характерного для ревматизма порока сердца, ни типичных для инфектартрита симптомов стойкого поражения суставов. Таким образом, были получены убедительные мотивы для отграничения этой формы артрита от ревматизма и инфектартрита.

Так как клиническая картина артрита, его течение, быстрые и благоприятные ответные реакции на обычное антиревматическое лечение были весьма близки к таковым у больных ревматизмом, в анамнезе 79 больных отмечена опреде-ленная клинико-эпидемиологическая связь с предшествующей носоглоточной инфекцией и у 27 — с охлаждением, мы определяем этот артрит как инфекционно-аллергический (табл. 15).

Критерии дифференциального диагноза основных форм артритаПо-видимому, уже С. П. Боткин наблюдал подобную форму полиартрита, поскольку в его описании ревматического полиартрита встречается описание такой формы, которая повторяется неоднократно и, несмотря на это, сердце все-таки остается совершенно без изменений.

По материалам Института ревматизма АМН СССР, инфекционно-аллергический полиартрит наблюдался примерно у 5% от общего числа больных ревматическим и у 13% — инфекционным неспецифическим полиартритом.

Как следует из наблюдений И. И. Исакова, отметившего примерно такое же распространение этой формы артрита, установленная в наших наблюдениях форма инфекционно-аллергического артрита, по-видимому, отражает истинное положение вещей и побуждает считаться с нею при диагностике ревматического полиартрита.

Вопрос об участии поперечнополосатых мышц в ревматическом процессе в историческом аспекте и на основании собственных исследований хорошо освещен в монографии Felsch (1968), где подчеркивается не только и не столько обнаружение ашоф-талалаевских гранулем (в свое время описанных Huzella в мышцах шеи, глотки и языка), что не свойственно поперечнополосатой мускулатуре, сколько появление при ревматизме крупноклеточных инфильтратов в perimisium internum et externum как специфическая реакция поперечнополосатой мускулатуры на ревматический процесс и вместе с тем как частичное проявление системного поражения соединительной ткани.

Ревматические изменения в мышцах, ревматические миозиты и васкулиты, о которых пишут патологи (Е. Я. Герценберг и Р. Л. Скоморовская, 1959; А. И. Струков и Л. Т. Бегларян, 1962; Klinge, Felsch), клиницисты по существу не диагностируют. Вероятно, эту диссоциацию результатов клинических и патологоанатомических наблюдений могли бы устранить более обстоятельные гистоморфологические исследования при биопсии мышц больных ревматизмом в различные фазы болезни.