Ревматический полиартрит (часть 1)

Ревматический полиартрит — одно из основных проявлений ревматизма и один из основных диагностических критериев этой болезни. В начале изучения ревматизма полиартрит считался основным симптомом болезяй, что и побудило старых авторов именовать ее острым суставным ревматизмом. В довоенные годы В. Т. Талалаев и И. В. Давыдовский считали, что только 50—60% больных ревматизмом имели полиартрит, остальные формы считались бессуставными. При оценке этого положения патологоанатомов как прошлого, так и настоящего времени необходимо иметь в виду одно весьма важное обстоятельство: оценка частоты полиартрита делалась ими на трупном материале, т. е. на той фазе болезни, когда полиартриты вообще встречаются очень редко. Надеяться же на то, что патологоанатомы учитывали должным образом полиартрит и в анамнезе, можно только с большой оговоркой. Другими словами, полиартритические формы ревматизма в прошлом встречались, очевидно, гораздо чаще, чем следует из оценок патологоанатомов. Количество бессуставных форм ревматизма в настоящее время, конечно, увеличилось, как возросло и количество других неярких аллерго-экссудативных манифестаций болезни с резким урежением пан-кардита, плеврита, перикардита и особенно их сочетаний.

В основе ревматического полиартрита лежит острый или подострый экссудативный синовиит, который при наиболее ярких формах сочетается с воспалением периартикулярных тканей (сумки, фасции, сухожилия) и даже кожи. Вовлечение в воспалительный процесс периферических разветвлений чувствительных нервов в синовии и периартикулярных тканях вместе с ярко выраженным синовиитом и периартритом объясняют происхождение основных симптомов полиартрита: резкие, подчас невыносимые боли, опухание и дефигурацию суставов, повышение температуры и у ряда больных покраснение кожных покровов над пораженными суставами. Нередко больные жалуются на усиление болей в суставах при смене белья, прикосновении одеяла, передвиганий кровати и т. д. При выпотном гоните хорошо определяется баллотирование надколенника. Экссудат всегда стерильный, что подтверждает его аллергическое происхождение: он богат фибрином и полинуклеарами (до 80—95%), как и при других серозитах, в более поздних стадиях артрита в экссудате нарастает количество лимфоцитов.

Ревматический полиартрит, как показывает и само название, чаще всего развертывается как множественное поражение суставов, главным образом крупных и средних (коленные, голеностопные, плечевые, локтевые), и гораздо реже мелких суставов кистей и стоп, что считается отличием от инфекционного неспецифического ревматоидного полиартрита, когда в дебюте поражаются мелкие суставы, а позднее могут вовлекаться в процесс и более крупные суставы. Существенно отметить, что при ревматизме очень редко в процесс вовлекаются суставы позвоночника и совсем не бывает ревматического сакроилеита, столь частого при бруцеллезе и болезни Бехтерева.

Для ревматического полиартрита характерны также довольно быстрый переход воспалительного процесса с одного сустава на другой (отсюда народное название «летучий ревматизм») и частое поражение симметричных суставов. «Подвижность» артрита по существу отражает еще одну характерную черту ревматического артрита — быстроту его эволюции и доброкачественность: как при прежних методах лечения, так и особенно при современных, артрит за несколько дней ликвидируется без каких-либо остаточных органических или функциональных явлений (спайки, нарушение целости хряща и кости, амиотрофия, остеопороз, анкилозирование, контрактуры и др.), что так характерно для инфекционного неспецифического полиартрита. Прекращение полиартрита в процессе лечения характеризуется исчезновением его симптомов в порядке, обратном их появлению: раньше всего исчезает гиперемия кожи, затем снижается температура, прекращаются отечность, опухание, и дефигурация состава и последними суставные боли. Небольшие артральгии (полиартральгии) у некоторых больных сохраняются и к концу лечения, иногда и в более поздние сроки. Современный опыт подтверждает возможность развития активного ревматизма при наличии не артритов, а артральгии и полиартральгий. По нашим наблюдениям, стойкие артральгии у больных ревматизмом, усиливающиеся к перемене погоды, охлаждении, под влиянием катаров верхних дыхательных путей должны настораживать в отношении активности ревматического процесса у данного больного. В детском возрасте характерные полиартриты встречаются реже, чем у взрослых, а полиартральгии, по-видимому, чаще. У ряда больных полиартральгии могут рассматриваться как своего рода эквиваленты ревматического полиартрита. Конечно, приходится постоянно иметь в виду, что суставы у человека, и в первую очередь их синовия и периартикулярные ткани, выполняют функции тонкого реагента на аллергизирующие факторы различного происхождения. Недаром в народе суставы сравнивают с барометром, подчас более чутким, чем барометры физические.

Клинический синдром острого ревматического полиартрита имеет яркую и характерную картину: больной занимает в постели пассивное положение с полусогнутыми и несколько раздвинутыми в стороны опухшими коленями (при поражении этих суставов), полусогнутыми в локтях руками (при поражении локтевых суставов) и т. д. Эта поза конечностей отражает рефлекторную защитную реакцию на боли, вызванные воспалением синовии и периартикулярных тканей. Кожные покровы бледны, часто покрыты потом с характерным «ревматическим» кислым запахом. Температура тела при остром полиартрите 38—39,5° с утренними ремиссиями в 1—1,5°. Высокая температура, резкие боли, общая интоксикация, нередкая ассоциация с другими локализациями ревматического процесса (ревмокардит, плеврит и др.) обусловливают тяжелую картину: у больного утомленное, страдальческое выражение лица, реакции на окружающую обстановку заторможены. Конечно, тяжелая картина болезни может быть обусловлена воспалительным процессом в нескольких суставах, а нередко присоединением симптомов ревмокардита.

Вспышка артрита в новых суставах — причина нового повышения температуры и изменения лабораторных показателей, снижение активности артрита — повод для их нормализации. Если артрит исчезает, а температура и лабораторные показатели, хотя на низком уровне, удерживаются длительно, то это является поводом для отыскания иной локализации ревматического процесса (обычно ревмокардита) или нового осложнения болезни. В свое время А. Д. Сперанский, а позднее мы обратили внимание на появление диссоциации таких симптомов, как высота температуры и лабораторных данных, с одной стороны, и остроты полиартрита,— с другой, как показатель нарушения в сфере центральной и вегетативной нервной системы. Электроэнцефалографические наблюдения И. А. Бронзова (1961) также позволяют отметить нарушения в сфере нейро-гуморальной адаптационной системы у больных ревматизмом в активной фазе болезни.

Острая фаза ревматического полиартрита получает четкое отображение в лабораторных показателях: нейтрофильный лейкоцитоз (10000—15000—20000) со сдвигом влево, диспротеинемия с некоторым уменьшением альбуминов и повышением уровня сывороточных глобулинов, главным образом α2-(13—15%) ,и γ-глобулинов (21—23%). Уровень последних может повыситься при переходе острого артрита в подострый. Одновременно возрастает уровень фибриногена и мукопротеидов, что в суммарном плане выражается в значительном ускорении РОЭ (30—40—60 мм в час). Для острой фазы артрита характерно появление С-реактивного белка (-|—К 44—[-)> повышенных титров стрептококковых антител (АСЛ-О, АСГ, АСК) и некоторых других лабораторных показателей. Все эти показатели активного ревматического процесса под влиянием современного активного противоревматического лечения быстро снижаются, если они обусловлены именно полиартритом.

Заслуживают внимания подострые формы ревматического полиартрита. В клинической картине наблюдаются умеренно выраженный, но стойкий воспалительный синдром в 1—3 суставах с ограниченными, терпимыми болями, которые допускают активное, но ограниченное движение в суставах, легкое, более стойкое или периодическое припухание суставов, без заметного повышения кожной температуры, при умеренно или слабо выраженных лабораторных показателях активности патологического процесса. Как и при затяжном ревмокардите, при подострых артритах обычная антиревматическая терапия не дает такого быстрого, нередко молниеносного терапевтического эффекта, как при острых формах артрита. Наблюдения за эволюцией подострого ревматического полиартрита, за его течением и реакцией на терапию позволяют предположить, что имеет место не легкий или доброкачественный клинический вариант ревматического полиартрита, а выраженное снижение защитной иммунологической реактивности больного по аналогии с подострыми, часто вяло текущими формами рецидивирующего ревмокардита. Именно подострые формы ревматического полиартрита нередко имеют и другие атипичные черты, например поражение мелких суставов. Так, Debre и соавторы (1955) у 10% больных обнаружили изолированное поражение мелких суставов, а у 40% болезнь началась с полиартрита. К особенностям подострых форм ревматического артрита можно отнести и локализацию процесса только в одном суставе. Так, мы наблюдали нескольких больных, бесспорно страдавших ревматизмом, у которых на протяжении всей болезни был поражен лишь один коленный сустав.

Н. Д. Стражеско указывал на остающееся иногда после ревматического артрита утолщение суставной капсулы, а Jacoud даже описал особый синдром с деформацией суставов. Поскольку ни Н. Д. Стражеско, ни Jacoud не располагали современными знаниями об инфектартрите и его диагностических критериях, невольно напрашивается мысль об ошибочной диагностике ревматизма в том и в другом случае.

В настоящее время уже нет оснований сомневаться в существовании сочетанных форм коллагеновых болезней, в частности отнюдь не редкого сочетания ревматизма и инфектартрита. По нашим наблюдениям (А. И. Нестеров), подтвержденным в диссертации А. В. Орлова-Морозова (1970), а также в работе наших сотрудников И. Г. Сперанский, В. Н. Анохина, В. П. Крикунова (1967), такие формы характеризуются сочетанием бесспорных признаков ревматизма, в частности симптоматологии сочетанного митрального порока сердца, и столь же бесспорных признаков инфектартрита, в частности остеопороза суставных отделов кости, гибели суставного хряща, тенденцией к анкилозированию и нахождения у ряда больных ревматоидного фактора в крови.

В дебюте болезни чаще всего обнаруживается ревматизм, на фоне которого в дальнейшем формируется картина инфекартрита. Гораздо реже сначала выявляется картина инфектартрита, к которой затем присоединяются симптомы ревматизма. Важно отметить еще две характерные черты формирования этого сочетанного заболевания: 1) присоединение к первому заболеванию второго (осложняющего), как правило, сопровождается уменьшением активности и прогрессирования начального; 2) картина сочетанного заболевания характеризуется не ухудшением течения, а более благоприятным ее развлтием и реакцией на проводимое лечение. Этот парадокс сегодня еще не имеет удовлетворительного объяснения и вызывает ряд принципиальных вопросов: об этиологии таких сочетанных форм коллагеновых болезней, о своеобразном содружестве и антагонизме в одно и то же время двух совершенно самостоятельных клинических форм, о своеобразии течения и реакции на лечение. Очевидно, необходимо иметь в виду реальность существования таких сочетанных форм, чтобы не впадать в диагностические ошибки и не приписывать ревматизму не свойственных ему проявлений, в частности существования хронических ревматических полиартритов с морфологическими остаточными проявлениями болезни (деформацией суставов — по типу синдрома Жаку и т. п.). Немалое количество больных ревматизмом в настоящее время доживают до 60—70 лет, когда нередко выявляются симптомы деформирующего остеоартроза, которые требуют самостоятельной диагностики. Конечно, в настоящее время, когда применяется огромное количество различных медикаментозных средств, ярко иди исподволь меняющих реактивность больного, а вместе с тем и клиническое оформление и течение многих болезней, при диагностике различных форм артритов необходимо учитывать и это обстоятельство.