Номенклатура и классификация ревматизма (часть 2)

Значительный по объему и времени клинический материал (7 лет) проверки этих критериев оказался вполне удовлетворительным, поэтому указанные критерии поступили на вооружение практического врача. Вполне естественно, что при максимальной (III) и умеренной (II) степени активности ревматического процесса принятые критерии активности оказываются легко применимыми и получаемые оценки достоверными. В то же время определение I степени активности болезни, например при амбулаторной форме болезни, латентном ревмокардите, у больных с выраженной недостаточностью кровообращения, при осложненном ревматизме (ревматизм + септический эндокардит, ревматизм + инфектартрит, ревматизм с поражением центральной нервной системы и др.), наталкивается на значительные трудности. На причину этих трудностей мы находим указания еще в работах М. А. Скворцова, согласно которому гранулематозный, не­сомненно текущий, т. е. активный, ревматизм (ревмокардит) не находит себе в клинике эквивалентного отображения.

В последние 10 лет в работах по сравнению клинических показателей активности ревматического процесса с обнаружением в биопсированных кусочках ушек левого предсердия ашоф-талалаевских гранулем, устанавливалось существенное несоответствие этих показателей: клинически процесс оказывался неактивным, но обнаруживались сравнительно свежие гранулемы, и, наоборот, гранулемы не выявлялись или находились в стадии склероза, а клинически можно было предполагать активно текущий ревматический процесс (В. В. Шедов, Е. Н. Максакова, Kuttner и др.).

Поскольку при всех подобного рода формах речь идет о ревматизме в активной или слабо активной стадии, а большинство больных сохраняет трудоспособность, то очевидно, что у этой группы больных хорошо выражены компенсаторные механизмы и резервы общей и иммунологической адаптации. Известно, что школьники и молодые люди с амбулаторными формами ревматизма могут свободно продолжать учебу и даже участвовать в спортивных состязаниях.

Слабое клиническое отображение I степени активности и большие трудности ее определения порождают у ряда авторов пессимистическое восприятие этой задачи.

Между тем, как явствует из большого практического врачебного опыта, определение I степени активности ревматического процесса возможно на основе динамического синтеза, тщательного клинического наблюдения за самочувствием больных (появление немотивированной слабости и снижения работоспособности, сердцебиений, артральгии, нарушений ритма, чаще всего в виде экстрасистол), легкого субфебрилитета, у детей и подростков — носовых кровотечений, потливости, неустойчивой РОЭ с тенденцией к некоторому ее повышению и увеличению аз-глобулинов, повышению стрептококкового антигена и антистрептолизина-О, повышению таких лабораторных показателей, как уровень мукопротеинов, нейраминовой кислоты, оксипролина и др.

При тщательном объективном повторном обследовании больных могут быть обнаружены бледность кожных покровов, некоторое приглушение сердечных тонов, особенно заметное у пациентов молодого возраста, появление сначала очень нежного, а затем все более отчетливого систолического шума, третьего тона на верхушке, подтверждаемых на кардиофонограмме, неспецифические и нехарактерные изменения электрокардиограммы, трудно объяснимые другими причинами, усиление этих показателей при физической нагрузке. В дальнейшем обычно выявляются признаки формирующегося порока сердца — недостаточность митрального клапана или так называемое первичное сужение левого венозного отверстия.

Количество объективных лабораторных тестов с каждым днем возрастает, клиническое мастерство врачей совершенствуется. Вероятно, недалеко то время, когда определение I степени активности болезни уже не будет вызывать ни столь значительных трудностей, ни тем более пессимизма.

Девизом соаетского терапевта и педиатра должно быть движение вперед, к четкому и конкретному, более глубокому и многостороннему раскрытию болезни у каждого данного больного и обусловленная этим наиболее активная индивидуализированная система лечения. Как ни велика и ни общепризнана компетенция патоморфологов в установлении диагноза и активности ревматизма, она ограничивается рамками секционного стола или изучением биопсийного материала сравнительно небольшого числа больных. Основным арбитром в этом вопросе, по нашему мнению, остается лечащий врач.

Хорошо известные наблюдения М.М. Кугырина и В.Т.Талалаева в отношении амбулаторных форм ревматизма и многотысячные наблюдения советских авторов по поводу латентных и доброкачественных форм ревмокардита, многочисленные собственные клинические материалы побудили нас в последние годы выдвинуть идею разграничения ревмокардитов на компенсированные и декомпенсированные формы, понимаемые не в узком, например гемодинамическом, а в широком клинико-биологическом смысле (наш доклад на пленуме Правления Всесоюзного ревматологического общества, Ленинград, декабрь 1967 г.).

Тщательное динамическое наблюдение за группой больных с компенсированными и декомпенсированными ревмокардитами, эволюцией болезни, результатами лечения и профилактики приводит к признанию обоснованности и перспективности такой точки зрения. Разумеется, эта впервые поставленная проблема требует новых экспериментальных и клинических исследований. Одновременно возникает принципиальный вопрос: что же следует понимать под активностью ревматического процесса — клинико-лабораторное преломление и отражение активности собственно воспалительного ревматического процесса в сердце, который, как мы видим, при всех компенсированных гранулематозных ревмокардитах выражен слабо, или же сумму последних в сочетании с другими, более общими проявлениями болезни, отражающими функциональное состояние важнейших регулирующих систем: центральной нервной и вегетативной нервной системы, системы иммунитета, нейро-гуморальных реакций и белково-ферментного обмена?

В клинико-анатомической характеристике ревматических поражений на первом месте ставится поражение сердца, что соответствует огромному врачебному опыту и опыту патоморфологического контроля. Затем перечислены другие возможные локализации ревматического поражения: полиартрит, серозиты, поражения нервной системы, наконец, другие возможные более редкие локализации, нервно-психические расстройства, васкулиты, нефрит, гепатит, пневмония, кожные изменения, ирит, иридоциклит и тиреоидит.

Поражение сердца в классификации идет под общим определением «ревмокардит», которое должно дифференцироваться. Классификация учитывает важность дальнейшей дифференциации диагноза в смысле уточнения преимущественного поражения миокарда (миокардит), эндокарда (эндокардит), перикарда (перикардит) или всех трех оболочек (панкардит).

В неактивной фазе болезни предусматривается выделение ревмокардитического кардиосклероза или порока сердца. Последний должен быть уточнен по его основной локализации. От предыдущих данная классификация отличается еще двумя важными критериями: 1) требованием разграничивать ревмокардит первичный (ранее обозначавшийся как острый) и возвратный (возникший на фоне ранее приобретенного порока сердца). Замена определения «ревмокардит острый» на «ревмокардит первичный» мотивируется, во-первых, тем, что в четвертой графе классификации дается определение характеpa течения и таким образом устраняется тавтология; 2) во-вторых, важным в принципиальном и практическом отношении разграничением двух основных вариантов ревмокардита. Выделение первичного ревмокардита отвечает задачам ранней диагностики болезни, лечение которой современными методами обеспечивает хороший терапевтический эффект. Другими словами, своевременная, а именно, ранняя диагностика первичного ревмокардита открывает перед врачом и больным перспективы успешной борьбы с недугом, чего нельзя сказать с такой же уверенностью о возвратном ревмокардите.

Диагноз возвратного ревмокардита, устанавливаемый, как правило, на фоне ранее сформировавшегося порока сердца, не гарантирует столь же хорошего терапевтического эффекта, но подчеркивает особую важность более настойчивого и пролонгированного лечения больного.

Второе важное нововведение в настоящей классификации касается диагноза «ревматизм без явных сердечных изменений». Введение этого определения отражает завершающий этап длительной дискуссии между патоморфологами, признававшими обязательное поражение сердца у всех больных ревматизмом (В. И. Талалаев и др.), и терапевтами, наблюдавшими больных с бесспорным ревматизмом, без явных симптомов ревматического поражения сердца (Э. М. Гелыытейн, А. И. Нестеров и др.). В настоящее время как в СССР, так и за рубежом умножилось количество больных без явных изменений со стороны сердца. В частности, Roy утверждает (выступление на Комитете экспертов ВОЗ по профилактике ревматизма, Женева, 1967 г.), что в Индии такие формы ревматизма не являются редкостью. С этой точки зрения было высказано пожелание о пересмотре основных критериев ревматизма по Джонсу.

Учитывая значительный опыт, принятая ВОЗ и большинством стран мира, в том числе СССР, статистическая классификация болезней 1961 г. предусматривает диагноз «ревматизм без явных сердечных изменений», что и получило отражение в нашей классификации по второй графе (поражение сердца), п. «в».

Принимая такую формулировку диагноза ревматизма, симпозиум по номенклатуре и классификации (1964 г.) подчеркнул необходимость строгого и вдумчивого отношения к установке этого диагноза. Такое пожелание симпозиума нельзя не признать обоснованным в силу известных трудностей диагноза первично латентного ревмокардита, поражений сердца при ин-фектартрите, системной красной волчанке, склеродермии, узелковом периартериите, инфекционно-аллергическом миокардите и др. Дифференциальный диагноз во всех подобного рода ситуациях требует тщательного изучения всей картины болезни и динамического наблюдения.

Современные врачи воспитаны на доктрине: больной ревматизмом — сердечный больной, поэтому диагноз ревматизма без поражения сердца требует от врача сочетания клинического мышления и опыта, смелости и осторожности.

В графе «Характер течения» имеется в виду отразить пять основных вариантов течения болезни: острое, подострое, затяжно-вялое, непрерывно рецидивирующее и латентное. В классификации 1956 г. подострое течение обозначалось как подострое затяжное. Симпозиум признал целесообразным выделение острого и подострого как клинически хорошо очерченных и оправданных самостоятельных вариантов течения и вместе с тем на основе опыта клинических наблюдений последнего периода согласился с необходимостью введения термина «затяжное» течение болезни’.

Под затяжным течением рекомендуется понимать процесс активный, чаще II степени активности, но протекающий без явных подъемов и спадов активности, как это характерно для типичного подострого течения болезни, процесс более длительный (свыше 4 месяцев), иногда с менее четко выраженной клинической картиной ревмокардита. Результаты лечения также менее ощутимы по сравнению с острым и подострым ревмокардитом. Конечно, врачи разной квалификации будут вкладывать в определение «затяжное течение болезни» не вполне одинаковое содержание, но потребность в такой дифференцировке вариантов подострого течения болезни ощущается многими специалистами.

Под непрерывно рецидивирующим течением понимается появление новых вспышек активного процесса на фоне еще не затухшего ревматического процесса или настоящих рецидивов, болезни на протяжении нескольких месяцев.

Под латентным понимается активный ревматический процесс, протекающий клинически настолько скрытно (латентно), что как активный распознается с большим трудом. Для установления этого диагноза требуется выполнение всех тех условий, о которых говорилось выше, для определения I степени активности болезни. Этот диагноз в большинстве случаев верифицируется только в тщательном динамическом изучении и наблюдении на протяжении нескольких месяцев, иногда даже нескольких лет, как, например, при амбулаторной форме болезни.

Как правило, речь идет о гранулематозном кардите с минимальной симптоматикой, выявляющейся при длительном наблюдении, в частности при появлении признаков формирующегося порока сердца, что и подтверждает активный, но латентно протекающий ревмокардит. Такой ревмокардит может быть как первичным, так и возвратным.

У больных с латентной формой ревмокардита необходимо фиксировать внимание на таких объективных симптомах болезни, как сердцебиение, экстрасистолы, одышка при значительном физическом напряжении, которое раньше переносилось легко и не вызывало субъективных ощущений, у школьников и подростков — на периодических, краткосрочных «колющих» болях в области сердца при кажущемся полном благополучии, особенно при физическом напряжении.

Наконец, в пятой графе классификации дается функциональная характеристика аппарата кровообращения по принятой в СССР классификации трех степеней недостаточности кровообращения. Введение в классификацию этого определения, не принятого во всех зарубежных классификациях, необходимо признать практически очень важным, так как оно определяет выбор места и метода лечения больного, а также лрогноз болезни.

Как уже говорилось в вводной части этой главы, даже самая совершенная и новая классификация не в состоянии отобразить полностью ни современного уровня науки, ни запросов широкой практики. Только что описанная и принятая в СССР классификация ревматизма не затрагивает его взаимоотношений с подострым септическим эндокардитом, в частности сочетанных форм ревматизма и септического эндокардита, что на практике встречается не так уж редко. Как показывает опыт, между степенями активности ревматического процесса и клинической выраженностью ревмокардита не всегда можно поставить знак равенства. Так, возможно сочетание высокой (111) степени активности (например, за счет острого полиартрита) и малой клинической выраженности ревмокардита. Реже могут быть и обратные взаимоотношения — тяжелый ревмокардит, протекающий со II и даже с I степенью лабораторной активности. Такие диссоциированные взаимоотношения тюнятны и даже неизбежны, так как состояние активности ревматического процесса в целом организме, как мы видим на практике, не исчерпывается и не перекрывается проявлениями только активности ревмокардита.

Таким образом, по-видимому, назревает потребность в дифференцировке ревмокардита не только на первичный и возвратный, но также по характеристике трех степеней его активности, и клинической выраженности кардита: ревмокардит яркий, умеренно выраженный и клинически выраженный минимально.

Высказываются и некоторые другие пожелания по совершенствованию классификации ревматизма. Вероятно, через некоторое время потребуется новый симпозиум для обсуждения проекта новой классификации ревматизма.