Патоморфология и гистохимия ревматизма (часть 2)

Как показали клинико-анатомические сопоставления на секционном-и особенно на биопсийном материале в связи с комиссуротомией, не удается обнаружить прямого параллелизма между количеством и характером ревматических гранулем и клинической картиной болезни, в частности активностью ревматического процесса. Так, на биопсийном материале Н. Н. Грицман (40 больных) ашоф-талалаевские гранулемы, обнаружены в 61,8% случаев, хотя клиницисты, направляя больных на операцию, как правило, считали их находящимися в неактивной фазе болезни. П. Н. Юренев (1961) указывает» что «наличие в ушке левого предсердия единичных ашоф-талалаевских гранулем без сопутствующих экссудативных проявлений, как правило, не сопровождается клиническими признаками активности ревматического процесса». Следует напомнить высказывание М. А. Скворцова (1938) по этому вопросу: «…развитие ревматических гранулем, т. е. тех изменений, которые морфологически определяют ревматизм как болезнь sui generis, никакой обязательной связи с так называемыми ревматическими приступами не имеет и никакого клинического отображения не дает. В этом специфическом своем выражении ревматический процесс является преимущественно хроническим, развивается исподволь, незаметно возникая через различные промежутки времени в разных частях организма, и течет крайне медленно, без определенных болезненных явлений, часто при состоянии кажущегося здоровья».

Таким образом, новейшие исследования с применением более адекватных исследовательских методик, во-первых, подтвердили важное открытие М. А. Скворцова и, во-вторых, явились стимулом для более углубленного изучения вопроса о сущности ревматического процесса и связи между морфологическими и клиническими проявлениями болезни. Эти исследования дали положительные результаты в познании методологического отображения ревматизма как клинико-иммунологической проблемы, а также в отношении связи морфологии и клиники этой болезни. Как было показано еще в классической работе М. А, Скворцова, в работе П. Н. Юренева (1961), а в самое последнее время в солидных работах Н. Н. Грицман и ее сотрудников А. А. Рогова, В. В. Шедова и др., «неспецифический экссудативно-пролиферативный компонент ревматического воспаления — это наиболее ранняя и наименее дифференцированная реакция организма в ответ на сенсибилизирующее воздействие антигена» (М. А. Скворцов).

Оказалось, что наиболее четкие корреляции с признаками-клинической активности ревматического процесса в трех ее степенях по А. И. Нестерову имеет неспецифический экссудативно-пролиферативный компонент, свидетельствующий об определенной аллергической настроенности организма и его готовности к защитным реакциям или же о снижении этих реакций.

Так, при ревмокардите с максимальной (III) степенью-активности процесса неспецифическая воспалительная реакция: достигает характера отчетливого кардита с одновременным участием нескольких оболочек, в частности миокарда и эндокарда с множественным поражением клапанов. В картине кардита преобладает экссудативный компонент воспаления (тромбо-эндокардит, экссудативный миокардит, фибринозный перикардит), часто с диффузным распространением воспаления.

При ревмокардите с умеренной (II) степенью активности появляется продуктивный тип реакции соединительной ткани (нетяжелый эндокардит, интерстициальный очаговый миокардит) с резким уменьшением частоты одновременного поражения нескольких оболочек сердца. При ревмокардите с минимальной (I) степенью активности ревматического процесса воспалительная реакция не достигает степени подлинного кардита и выражается в комплексе микропризнаков (набухание, пролиферация, слущивание эндотелия, оживление соединительнотканных элементов эндокарда и стромы миокарда, появление отдельных лимфогистиоцитарных инфильтратов и пролиферация эндотелия сосудов (Н. Н. Грицман).

Заслуживает внимания также своеобразная конкуренция выраженности воспалительного и склеротического процессов, который доминирует у больных со II и I степенью активности процесса. Секционный материал Н. Н. Грицман позволяет прийти к заключению, что гибель больных ревмокардитом с минимальной активностью воспалительной реакции связана не с ревмокардитом как таковым, а с некробиотическими процессами в мышечных волокнах, на которые обратил внимание А. И. Струков в своем докладе на XVI Всесоюзном съезде терапевтов.

В новейших исследованиях с применением современных методик подтверждается давно известное клиницистам положение о том, что наряду с поражением системы соединительной ткани (одновременно или последовательно) в патологический процесс при различных коллагеновых болезнях, в том числе при ревматизме, включаются изменения в паренхиме соответствующих органов. Так, в сердце наряду с изменениями в его соединительной ткани, отмечаются признаки поражения мышечных элементов (А. И. Струков, Н. П. Болгарева, Р. А. Симакова, Д. К. Теворьян и др.). Они касаются распределения гликогена и сульфгидрильных групп, в частности их уменьшения при активном ревмокардите, уменьшения интенсивности окислительно-восстановительных ферментов, что проявляется снижением сократительной функции миокарда.

При обострении ревмокардита отмечается мозаичность поражения митохондрий — важнейших носителей ферментных систем клетки, что свидетельствует о влиянии ревматического процесса на интимные метаболические процессы в сократительном, т. е. основном, механизме деятельности сердца. Электронномикроскопические и гистохимические исследования не оставляют сомнения в определенном параллелизме указанных изменений в соединительнотканном и мышечном аппарате сердца и в уровне активности ревматического процесса.

А. И. Струковым отмечен определенный параллелизм количества, структуры и функционального состояния митохондрий с состоянием сократительного миокарда: чем меньше митохондрий в клетках сократительного миокарда, тем тяжелее картина декомпенсации. Повышение уровня компенсации сердечной деятельности сопровождается увеличением количества лизосом и усилением обмена веществ, а при декомпенсации количество лизосом резко снижается. Распад лизосом при декомпенсации, по-видимому, сказывается в усилении действия их протеолитических ферментов на мышечные клетки. Дальнейшее изучение этих связей несомненно содействовало бы разработке более эффективных методов лечения ревмокардита и обусловленного им нарушения компенсации сердечной деятельности.

Представленные выше работы М. А. Скворцова и современных советских специалистов позволяют сделать два основных вывода: 1) ашоф-талалаевская гранулема может быть определена как специфическое морфологическое выражение ревмокардита, имеющее эволюционно-защитный характер и выступающее в общем синдроме болезни, во-первых, с запозданием и, во-вторых, с весьма малым отражением в клинической картине болезни; 2) экссудативно-пролиферативные воспалительные реакции, довольно ярко отражающие аллергическую реакцию соединительной ткани сердца на антигенное раздражение, выявляются раньше ашоф-талалаевских гранулем, более четко и закономерно коррелируют с клинической картиной болезни и выражением ее активности. Вторичный характер морфологических изменений в сердце в ответ на воздействие специфического стрептококкового антигена (возможно влияние и вторичных антигенов), а также изложенные выше материалы по эпидемиологии, этиологии, патогенезу и клинико-лабораторные показатели болезни (о чем речь пойдет в разделе клиники и диагностики ревматизма) — все это позволяет современному врачу рассматривать проблему ревматизма не как клинико-анатомическую, что было закономерно еще 10—15  лет назад, а клинико-иммунологическую, с характерным, но вторичным морфологическим отображением болезни.

Такому определению ревматизма не противоречат современные гистохимические исследования, существенно уточняющие представления о гисто-морфогенезе болезни; скорее они подтверждают его.

Заканчивая обзор результатов гистохимического изучения соединительной ткани сосудов при ревматизме, К. С. Митин указывает, что «тканевые реакции, проходя определенные фазы развития, имеют тесную связь с общим состоянием организма, и в первую очередь с составом циркулирующей крови», которая в свою очередь отражает сложную динамику белково-ферментного обмена, лежащего в основе нарушения иммунитета при ревматизме. Пользуясь современными гистохимическими методиками и разработанным автором оригинальным приемом вычисления коллагенового индекса с помощью техники микрофотометрирования, К. С. Митин проследил и уточнил все этапы нарушений соединительной ткани сосудистой стенки при ревматизме. Он установил, что принципиально они явля­ются общими для ее изменений в сердце и в организме больного, т. е. характеризуются эволюцией через четыре основные фазы дезорганизации: мукоидного набухания, фибриноида, клеточных гранулем и склероза. Для клинициста представляет особый интерес его классификация ревматических васкулитов,. а также его утверждение, что «…начальные проявления ревма­тизма… могут быть обратимыми и при нормализации процесса. могут, по-видимому, заканчиваться благополучно», без тяжелых органических поражений органов, без образования пороков сердца и склероза сосудов.

К. С. Митин приводит следующую классификацию ревматического васкулита.

1. Острый ревматический заскулит:

а) с преобладанием дистрофических диффузных процессов, сопровождающихся экесудативной неспецифической клеточной инфильтрацией;

б) с преобладанием очаговых деструктивных поражений с выраженным гранулематоэом;

в) смешанная форма.

2. Рецидивирующий ревматический васкулит:

а) с преобладанием процессов дезорганизации ткани (склероз, гиалинов);

б) с преобладанием процессов острой дезорганизации ткани.

3. Ревматический атеросклероз:

а) с преобладанием склероза возрастного характера;

б) с преобладанием атеросклеротического компонента.

Конечно, применение этой классификации в клинике потребует дополнительных клинико-анатомических сопоставлений, но проведенная автором дифференцировка ревматического васкулита может явиться основой для сопоставлений такого рода.

В современной ревматологии отчетливо определилась висцеральная патология при всех коллагеновых болезнях в видекардита, нефрита, пневмонита, амилоидоза почек, лимфоденопатий, артериита и других форм, что, естественно, ставит перед врачом задачу правильной нозологической дифференциальной диагностики этих форм патологии.

К числу общих, т. е. часто встречающихся, клинико-анатомических проявлений при различных коллагеновых болезнях мы относим кардит, артрит, серозит, энцефалит, нефрит, амилоидоз, лимфаденит, пневмонит. Общими являются и некоторые часто встречающиеся при коллагеновых болезнях клинико-лабораторные их проявления, например диспротеинемия с ускоренной РОЭ, гипергаммаглобулинемия, а также повышенная проницаемость капилляров — почти постоянный симптом всех коллагеновых болезней, хорошо демонстрирующий степень активности патологического процесса.

К числу отличительных, т. е. наиболее характерных для той или иной формы коллагенозов, отнесены группы симптомов, разнесенные в соответствии с четырьмя основными фортками коллагеновых болезней, например ревмокардит, артрит, хорея, аннулярная эритема, подкожные ревматические узелки, повышенные титры стрептококковых антител — для ревматизма, особый артрит с паннусом и анкилозированием, ревматоидный кардит, нефрит (амилоидоз), ревматоидный фактор и др. — для инфектартрита, волчаночный артрит, лимфаденит, серозит, нефрит, патология клеточных ядер, антинуклеарный фактор и др.— для системной красной волчанки.

В принципиальной трактовке сущности коллагеновых болезней, в том числе ревматизма, за последнее время выявились существенные сдвиги. В частности, в докладе А. И. Струкова на I Всесоюзном съезде ревматологов была подчеркнута, ошибочность понимания коллагеновых болезней как проявления только фибриноидной дезорганизации соединительной ткани, что является одним лишь компонентом дезорганизации единого сложного тканевого комплекса (последний включает не только коллагеновые волокна, но и другие волокнистые структуры, клетки и межклеточное склеивающее вещество). На основании изучения клинико-морфологического и иммунологического профиля коллагеновых болезней А. И. Струков присоединился к точке зрения А. И. Нестерова в определении коллагеновых болезней как клинико-иммунологической, а не клинико-анатомической проблемы. Вместе с тем А. И. Струков подчеркнул, что одним из основных и ранних проявлений коллагеновых болезней следует считать нарушение микроциркуляторного (капиллярного) русла, что может иметь значение для обнаружения ранних клинических признаков болезни и назначения рациональной терапии.