31.07.2014
О ревматизме
Представления о патогенезе, клинике, течении и исходах ревматического процесса были бы лишены конкретности, если бы их развитию не способствовали выдающиеся успехи гисто-морфологических, гистохимических, электронномикроскопических исследований в сопоставлении с клинической картиной болезни.
Эти представления эволюционировали в историческом аспекте в связи с успехами учения об этиологии, патогенезе, иммунологии и иммуноморфогенезе ревматизма, обогащением методических приемов, а также изменением клинического течения ревматизма за последние десятилетия.
Как уже указывалось во введении, английский врач Pitcairn впервые в 1788 г. отметил связь ревматизма с поражением сердца и воспользовался термином «ревматизм сердца», a Romberg в 1894 г. первый обратил внимание на появление при остром ревматизме поражения сердечной мышцы в виде очаговых инфильтраций в области прикрепления клапанов и мелких «мозолистых» образований в миокарде.
Однако подлинным началом создания патологической анатомии сердца при ревматизме следует считать работы Aschoff (1904), а затем Geipel (1906), Huzella (1913), Frankel (1912), Fahr (1929), Coombs (1924), Klinge (1929, 1933) и др.
Работы В. Т. Талалаева (1929) и др. по патологической анатомии и морфогенезу ревматизма у взрослых и М. А. Скворцова (1939) по той же проблеме у детей создали в отечественной ревматологии большой скачок по сравнению с зарубежной ревматологией, прочно связав теоретическую и клиническую ревматологии в живой и единый динамический комплекс, что и завершилось признанием ревматизма как клинико-анатомической проблемы.
Исследования Н. А. Краевского (1937), Я. Л. Раппопорта (1940), В. К. Белецкого позволили еще прочнее связать морфогенез ревматизма с клиникой этого заболевания.
За последние два десятилетия появился ряд капитальных работ А. И. Струкова и соавторов, А. И. Струкова и А. Г. Бегларяна (1963), А. А. Тустановского, Г. В. Орловской, К. С.Митина (1966), Н. Н. Грицман (1961, 1965, 1966, 1967, 1968) и др., которые, благодаря применению новой методологии исследований и новых исследовательских методик, позволили, во-первых,
более конкретно и дифференцированно определить общий морфогенез ревматизма, и особенно ревмокардита, уточнив основные его элементы (гранулема и экссудативно-пролиферативный компонент) и, во-вторых, определить соотношение гистоморфологических проявлений ревмокардита с клинико-лабораторными показателями активности ревматического процесса, что в ранних работах не учитывалось в должной мере. Перечисленные монографические и журнальные работы настолько полно и на современном уровне освещают проблему морфогенеза и гистохимии ревматического процесса, что делают излишним развернутое изложение этой проблемы в настоящей монографии, имеющей преимущественно клинический характер, поэтому здесь будут кратко представлены сведения по следующим основным вопросам:
1. Каково происхождение морфологических и гистохимических изменений в сердце при ревмокардите с точки зрения участия соединительной ткани и других элементов сердца?
2. Являются ли гистоморфологические и гистохимические изменения при ревмокардите специфическими для ревматизма и в чем они выражаются?
3. Как, по современным данным, складываются взаимоотношения между морфологическими и гистохимическими изменениями в сердце, с одной стороны, и клинико-иммунологическими проявлениями ревмокардита — с другой?
Рисунок - Ревматическая гранулема в миокарде1. Включение ревматизма в группу коллагеновых болезней в настоящее время получило признание как теоретиков, так и клиницистов, поэтому первичное и преимущественное поражение соединительной ткани, в частности в сердце, определяется как основной плацдарм патологического, а именно воспалительного процесса при этой болезни. Описанная первоначально Aschoff, а затем последовательно изученная В. Т. Талалаевым и потому получившая название ашоф-талалаевской гранулемы, реакция межмышечной соединительной ткани сердца, по мнению абсолютного большинства современных авторов, является ответом поврежденной соединительной ткани и в то же время защитной реакцией, направленной на удаление продуктов дезорганизации соединительной ткани. Однако история этого вопроса свидетельствует о том, что как в прошлом (Saigo, 1908; Huzella, 1913), так и в настоящее время (Murphy, 1952, 1959, 1961, 1963; Albertini, I953, и др.) имеются защитники первично мышечного происхождения ашоф-талалаевской гранулемы. Новейшими исследованиями доказано первично соединительнотканное гистиоцитарное происхождение ревматической гранулемы; что особенно подтверждается выявленной в последние годы различной гистохимической характеристикой клеток гранулемы, поперечнополосатых и гладких мышечных клеток (А. И. Струков, Р. А. Симакова, 1965), а также фагоцитарной активностью ее клеточных элементов. В состав ревматической гранулемы (рис. 4), по литературным данным (Н. Н. Грицман, 1968, и др.), входят крупные, неправильной формы базофильные клетки гистиоцитарного происхождения, часто называемые ашофскими клетками, далее гигантские многоядерные клетки миогенного происхождения с эозино-фильной протоплазмой (миоциты Аничкова), лимфоидные, плазматические, тучные клетки, единичные лейкоциты. В зависимости от «возраста» и расположения гранулемы ее клеточный состав может претерпевать некоторые изменения. Обнаруженные в последнее время в клетках гранулемы рибонуклеиновая кислота, кислые мукополисахариды, гликоген, фосфатаза, эстераза и окислительные ферменты (А. И. Струков, Г. В. Орловская, 1957; Wagner, 1958, 1960; Р. А. Симакова, 1965) свидетельствуют о высокой функциональной метаболической потенции этих клеток и подтверждают отношение гранулемы к иммунологическим нарушениям у больного ревматизмом (Vorlander, 1957, 1961; Я. Л. Раппопорт, 1960, 1965; Н. Н. Грицман, 1961, 1965; А. И. Струков, Р. А. Симакова, 1965).
Wagner обнаружил в клетках гранулемы γ-глобулнн, а Klein (1959, 1961) с соавторами и Geiler (1965) с помощью иммунофлюоресцентного метода доказали в ревматической гранулеме наличие комплекса антиген — антитело. Об участии ревматической гранулемы в иммунных процессах свидетельствуют также экспериментальные исследования Л. Д. Крымского и соавторов (1958), Л. В. Белецкой и И. М. Лямперт (1961), В. Д. Ахназаровой (1963, 1967) и др. Сопоставляя динамику окислительных ферментов и РНК, А. А. Рогов отметил на ранних стадиях развития гранулемы преобладание фагоцитарной активности ее клеток, а на более поздних — пластической функции, ведущей к образованию коллагена. Р. А. Симакова обнаружила в клетках ревматической гранулемы значительное снижение уровня аскорбиновой кислоты, которая, как ивестно, принимает активное участие в обмене и формировании нормальной соединительной ткани, предупреждении усиления проницаемости капилляров, которая явно повышена в активной фазе болезни, в увеличении антигиалуронидазной активности биофлавоноидов.
Приведенные новейшие данные о происхождении, структуре и функции ревматической гранулемы не только имеют общий познавательный теоретический интерес, но и отражают, во-первых, защитную функцию клеточных элементов гранулемы, т. е. участие в ревматическом процессе клеточного иммунитета, что раньше только предполагалось отдельными авторами, во-вторых, указывают, что возникновение гранулемы может рассматриваться как явление вторичное, отражающее первичные иммуно-биохимические изменения в системе соединительной ткани сердца и организме больного в целом. К этому нужно добавить, что, как указывал еще В. Т. Талалаев, а затем Klinge, Altschuler, Angevine. у больных, умерших в первые недели заболевания, в сердце обнаруживались только фибриноидные изменения без характерной ревматической пролиферации. Гранулемы возникают, как правило, позднее, через 4—6 недель от начала болезни.
Таким образом, па вопрос о роли соединительной ткани в ревматическом процессе вообще и ревмокардите в частности морфологи и гистохимики дают совершенно определенный ответ. Кроме того, уточняются функции клеточных элементов гранулемы и ее связь с общей иммунологической характеристикой больного ревматизмом.
2. Если В. Т. Талалаев и последующие авторы в развитии ревматической гранулемы различали три периода и во времени связывали ее эволюцию главным образом с синдромом полиартрита, то современные морфологи (А. И. Струков и др., Г. В. Орловская, Н. Н. Грицман и др.) различают уже четыре основных периода в ее развитии и связывают эту эволюцию с основным ревматическим поражением сердца и степенью его активности.
Первой фазой — в формировании ревмокардита они признают мукоидное набухание, понимаемое как накопление или перераспределение в соединительной ткани таких кислых мукополисахаридов, как гиалуроновая кислота и хондроитин-сульфат, что связывается с деполимеризацией и распадом основного вещества соединительной ткани. Выделение первой фазы в развитии гранулемы заслуживает особого внимания клиницистов потому, что, судя по данным А. И. Струкова, а также Г. В. Орловской, эта фаза дезорганизации соединительной ткани является обратимой, что в настоящее время подтверждается успешным лечением больных в начальной фазе первичного ревмокардита.
Наиболее характерной и постоянной второй фазой дезорганизации соединительной ткани при ревматизме и других коллагеновых болезнях признается фибриноидное ее изменение. Гистологически оно определяется отложением в основном веществе или в стенках сосудов фибриноида — гомогенного эозинофильного высокопреломляющего вещества, существенным компонентом которого являются плазменные белки.
По данным А. И. Струкова и Г. В. Орловской, фибриноид может считаться производным нескольких компонентов: деполимеризованной соединительной ткани и белков крови, главным образом фибриногена, объединенных в фибриноиде в результате сложного, еще полностью не раскрытого взаимодействия указанных и других компонентов. Если фибриноидное изменение соединительной ткани сочетается с некрозом, что наблюдается при развитых формах болезни, то перспектива восстановления нормальной структуры ткани становится сомнительной, что, естественно, ухудшает и перспективы лечения болезни в этой фазе.
Третья фаза изменений соединительной ткани при ревматизме — это фаза пролиферации и образования ревматических гранулем, направленных, как уже говорилось, на резорбцию и восстановление нарушенной структуры соединительной ткани, перспектива чего, по-видимому, невелика. Третья фаза, как правило, переходит в четвертую фазу — фазу склероза, ярко выраженного в виде ревмокарди-тического кардиосклероза со всеми его последствиями.
Морфологами установлен принципиально такой же цикл дезорганизации соединительной ткани и при всех других коллагеновых заболеваниях, однако с некоторыми существенными морфологическими и гистохимическими различиями. Например, характерная ревматическая гранулема в сердце не обнаруживается в случае поражения сердца при других коллагенозах. С другой стороны, при ревматизме не наблюдается столь тяжелой и прогрессирующей патологии синовии суставов, которая характерна для инфектартрита, а также столь раннего и прогрессирующего склероза сердечной мышцы, как при системной склеродермии, или, наконец, такой яркой ядерной патологии, как при системной красной волчанке. Таким образом, несмотря на общность основной динамики патологической дезорганизации соединительной ткани, при всех коллагеновых заболеваниях выявляются и характерные морфологические, гистохимические и электронномикроскопические отличия.
Вместе с характерными особенностями клинической картины коллагеновых болезней отмеченные проявления тканевой патологии дают основание признать самостоятельное существование шести основных нозологических форм коллагеновых болезней.
3. Что касается специфического морфологического субстрата ревматизма — ревматической гранулемы, то, как нам представляется, точка зрения советских специалистов по этому вопросу хорошо сформулирована Н. Н. Грицман: «Ашоф-Талалаевская гранулема — это высшая степень специфической реакции соединительнотканных клеток сердца, которая вырабатывается в процессе длительной иммунологической перестройки организма. Ашоф-Талалаевская гранулема является доказательством наличия ревматического процесса и свидетельством высокого уровня защитно-приспособительных реакций».
Подводя итоги обзору литературы, в которой сообщалось об обнаружении узелковых образований, похожих на ревматические гранулемы и обнаруженных в соединительной ткани в окружности соеудов, сердце и других органах у лиц, умерших от ангины, скарлатины, сепсиса, Н. Д. Стражеско дает следующее определение гранулемы Ашофа: «Ясно, что узелки Ашофа не являются специфической гранулемой для какой-то отдельной инфекционной болезни, но являются гранулемой, характерной для стрептококковой инфекции, возникающей, как мы увидим, при определенной реактивной способности организма. Она представляет собой лишь морфологический субстрат гиперергической реакции его мезенхимы, что Рессле называет «гиперергическим воспалением».
В серии опубликованных работ широко освещается вопрос о взаимоотношениях количества и качества ашоф-талалаевских гранулем в сердце и клинических проявлений болезни (Bjork, 1952; Clark, Anderson, 1955; Elster, Wood, 1955; Ю. С. Мареев, 1957; Stasinsky, Kaysiewicz, 1960; Н. Н. Грицман, 1965; В. В. Шедов, 1964).