Патогенез ревматизма (часть 5)

В соответствии с современным уровнем иммунопатологии истинные аутоаллергические реакции следует рассматривать как разновидность аллергических реакций замедленного типа.

Учение об этиологии и патогенезе ревматизма, изложенное в настоящей главе, с точки зрения клиницистов, вероятно, можно считать соответствующим современному уровню теоретической и клинической ревматологии. Однако в самое последнее время появились, к счастью, единичные выступления и доклады отдельных авторов, которые ставят под сомнение этиологическую роль стрептококка при ревматизме, а вместе с тем и целесообразность противострептококковой бициллино-аспириновой профилактики болезни и ее рецидивов и договариваются даже до отрицания ревматизма, как самостоятельной нозологической единицы.

Критики стрептококковой этиологии ревматизма обращают внимание на то, что связь заболевания с предшествующей стрептококковой инфекцией обнаруживается не чаще, чем в 80% случаев, а поданным отдельных (весьма редких) авторов, и того ниже, что носительство стрептококка у больных ревматизмом не настолько закономерно, чтобы ему придавать значение; что не у всех больных ревматизмом обнаруживается в крови стрептококковый антиген и не очень регулярно и доказательно обнаруживается повышение в крови стрептококковых антител; что не убедительны современные данные о патогенетическом значении общности антигенов стрептококка и сердечной мышцы; что успех бициллино-аспириновой профилактики ревматизма может быть связан с угнетением не стрептококковой, а какой-либо другой инфекции (авторы ее не называют и назвать конечно не могут); что успешное моделирование ревматизма с применением стрептококка в качестве основного антигена не является доказательным; что концепция о роли, стрептококка в возникновении рецидивов болезни якобы противоречит фактам; что данные морфологических исследований,. в том числе ашоф-талалаевские гранулемы, вряд ли могут считаться специфическим доказательством в пользу ревматизма как нозологической единицы. Мы полагаем, что объективное и компетентное отношение к представленным в настоящей главе материалам позволяет получить вполне убедительный ответ на подобные критические замечания.

Гуморальные и неврогенные факторы патогенеза ревматизма. Бесспорной заслугой выдающегося канадского патофизиолога Selye признается создание концепции болезней адаптации. К числу важнейших адаптационных механизмов Selye относит гипофизарно-надпочечниковую регуляцию, нарушение которой под воздействием сильных раздражителей (стресс) и. приводит к различным болезням. Нарушение этой системы вследствие чрезвычайного раздражения, опосредованное в патологических реакциях различных органов и систем, индивидуально неполноценных, создает срыв адаптации и соответствующую картину болезни. К болезням адаптации Selye относит и ревматизм. Тем самым он отрицает значение этиологического фактора вообще и роль стрептококкового антигена в частности. Последний реализует свое патогенное влияние в результате срыва адаптационных механизмов у отдельных индивидуумов, почему-либо ослабленных на предшествующих этапах их жизни.

Подтверждением своей гипотезы о ревматизме как болезни адаптации Selye считает благоприятное влияние при нем АК.ТГ и стероидных гормонов. Отвечая ряду авторов на их обвинения в том, что адаптационная теория не учитывает роли нервного фактора, Selye указывает: «Мы приписываем исключительно важную роль нервной системе в общем адаптационном синдроме. Два главных интегрирующих механизма — гормональная и нервная системы должны вовлекаться в системные приспособительные и защитные реакции».

По Selye «…все агенты, действующие на организм или какую-либо часть его, вызывают двоякого рода эффекты — специфические… и неспецифические, или стрессорные…» К неспе­цифическим раздражителям по Selye можно отнести и стрептококковый антиген, ответ на который организмом как бы предопределен не свойствами этого антигена, а природой субстрата или «предшествующими биологическими механизмами». М. Г. Дурмишьян (1966), возражая против упрощенного понимания специфики ответных реакций на специфику раздражителя, справедливо замечает: «…Ни действия всех агентов, ни реакции па них не являются неизменно одинаковыми: инсулин вызывает гипогликемию, тогда как адреналин повышает сахар крови; туберкулезная бацилла вызывает туберкулез с образованием защитной гранулемы очень определенного типа…»

Хотя Selye и не придает решающего значения в механизмах адаптации и их нарушении деятельности центральной нервной системы, однако, как мы видим, не отрицает ее роли, полагая, что эта роль еще должным образом не раскрыта.

Обобщая результаты экспериментальных исследований и клинических данных о роли нарушений гормональной регуляции в патогенезе различных заболеваний и широко используя принцип аналогии, выдающийся американский ученый, лауреат Нобелевской премии Hench создал свою гипотезу патогене-.за ревматизма также на основе нарушения гормонального равновесия. По мнению Hench, в основе ревматизма и других коллагеновых болезней лежит несбалансированное организмом падение секреции гормона, вызванное тем или иным этиологическим фактором.

Не умаляя бесспорных заслуг Selye и Hench в изучении роли нарушений гормонального баланса, в частности в сфере типоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что открыло новую страницу в физиологии и патологии, необходимо отметить слабые стороны концепций этих авторов. Прежде всего следует указать, что клинические наблюдения не подтверждают идею о важной патогенетической роли сниженной функции коры надпочечников при ревматизме и других колла-геновых болезнях.

Установленное в многочисленных клинических наблюдениях некоторое снижение секреции и резерва секреции стероидных гормонов при ревматизме (А. Г. Кушнерова, 1964; Е. Н. Немчинов, 1967) и инфекционном неспецифическом полиартрите (М. Г. Астапенко, Н. Б. Еникеева, 1962, и др.), во-первых, не предшествует развитию болезни, во-вторых, не имеет прямой связи с клинической картиной уже развившейся болезни и с результатами ее стероидной терапии и, в-третьих, не исключает возможность не столько пониженной функции коры надпочечников, сколько несбалансированного выделения минер алокортикоидов и глкжокортикоидов, а также возможного повышения потребности тканей в стероидных гормонах при ревматизме и других коллагеновых болезнях. Требуются дальнейшие наблюдения с применением более совершенных методов изучения состояния секреторной функции надпочечников и процессов потребления и разрушения гормонов тканями при этих заболеваниях.

Ссылки на -положительный терапевтический эффект стероидных гормонов при всех коллагеновых болезнях не могут быть существенным подтверждением указанных гипотез, потому что терапевтический эффект при многих формах этих заболеваний (хотя и в значительно уменьшенном масштабе) достигается и с помощью салицилатов, пиразолоновых, хинолиновых и индольных производных, которые не обладают ни кортикоидной функцией, ни способностью усиливать секрецию коры надпочечников или активизировать деятельность передней доли гипофиза. В концепции Selye и Hench остаются открытыми вопросы взаимоотношений гипофиза и коры надпочечников, гипофиза и ретикулярной формации как в процессе развивающейся болезни, так и особенно в преморбидном состоянии. Между тем исследования этого рода Могли бы способствовать выяснению исключительно важных условий развития болезни у одних лиц и сохранения здоровья у большинства других, находящихся под воздействием одного и того же этиологического фактора.

Как отмечалось выше, в концепциях Selye и Hench возникает своеобразная диссоциация нервной и эндокринной регуляции, причем последняя приобретает автономное и господствующее положение как в нормальных условиях, так и особенно в условиях патологии, что, конечно, представляется по меньшей мере спорным и, вероятно, ошибочным.

Еще С. П. Боткин и особенно Г. И. Сокольский в своих клинических лекциях подчеркнули роль нервного фактора в развитии и формировании клинической картины ревматизма. Так, СП. Боткин указал на стрессовую роль эмоций страха. Г. И. Сокольский, ярко описывая симптоматику ревматизма,. в числе основных симптомов болезни указывает на «…расстройство духа и особенную пужливость больных».

В последующих работах советских клиницистов идея о роли нарушений нервной регуляции в патогенезе и особенно в формировании клинической картины и течения ревматизма получила логическое развитие и подтверждение (М. В. Черноруцкий, 1955; А. Н. Нестеров, 1952, 1953, 1955; И. В. Воробьев,. 1952; В. Г. Вогралик, 1953, и др.). М. В. Черноруцким и соавторами, А. И. Нестеровым и соавторами установлены факты повышения заболеваемости ревматизмом у представителей крайних типов высшей нервной деятельности: более острого, яркого и на первый взгляд, более тяжелого клинического течения болезни, а в дальнейшем — более благоприятного ее развития и лучших результатов лечения у представителей сильного типа высшей нервной деятельности. В то же время у представителей слабого типа высшей нервной деятельности болезнь чаще протекает подостро, вяло, с худшими результатами лечения. В. Г. Беззубику и М. Г. Астапенко, применившим динамическое исследование ортостатического, клиностатического, глазодвигательного, зрачкового и пиломоторных, рефлексов, а также методику Иванова-Смоленского и другие методы исследования, удалось установить бесспорные признаки нарушений в. подкорковых нервных центрах при различных формах и фазах развития ревматизма (В. Г. Беззубик) и инфектартрита (М. Г. Астапенко), а также их благоприятную динамику в процессе лечения.

В клинико-экспериментальных наблюдениях И. А. Бронзова с применением электроэнцефалографической методики отмечены бесспорные проявления функциональных нарушений центральной нервной системы и положительная динамика их в процессе успешного лечения (доминирование альфа-ритма высокой амплитуды в острой фазе ревматизма и инфектартрита, снижение уровня электрической активности корковых процессов при переходе болезни в фазу подострого течения) . Автору удалось отметить интересный факт снижения амплитуды и процентного содержания альфа-волн при появлении симптомов ревмокардита в период исчезновения острых, суставных проявлений болезни. В. Д. Костровой и И. А. Бронзовым (1967) установлены существенные различия в характеристике электрической активности корковых процессов при доброкачественном (компенсированном) и недоброкачественном, Некомпенсированном) течении вяло развивающегося ревмокардита.