Патогенез ревматизма (часть 2)

О причине возникновения хронического рецидивирующего течения ревматизма вслед за острой или подострой ревматической атакой также можно высказаться только в общей форме.

Вероятно, здесь, как и при переходе острых форм других заболеваний (пневмония, нефрит, гепатит, энтероколит и др.) в хроническую, основной причиной является понижение индивидуальной иммунологической реактивности, о чем мы уже говорили при обсуждении первого вопроса. Другая возможная причина такого перехода — слабость защитного аппарата плюс влияние персистирующей стрептококковой инфекции или часто повторяющейся реинфекции или, наконец, переход обычного заболевания в аутоиммунное.

Рецидивы болезни у больных ревматизмом при вероятном исключении нового стрептококкового инфицирования подтверждают их возникновение в плане аутоинфекции, очаг которой обычно остается невыявленным, но вполне вероятным.

Часто повторяющаяся стрептококковая реинфекция считается характерной для запущенных форм ревматизма. Вполне вероятно, что мы здесь встречаемся с сочетанием пониженной общей и специфической иммунологической реактивности больного ревматизмом.

Ниже мы еще возвратимся к вопросу о причинах рецидивов ревматизма, которые различными авторами квалифицируются по-разному. Одни видят эти причины в охлаждении, простуде, т. е. в аллергизирующих факторах, другие — в различных стрессовых воздействиях (психическая, физическая, оперативная травма, различные инфекции и т. д.). Третьи авторы (их число постепенно увеличивается) полагают, что без стрептококка не возникает ни ревматизма, ни его рецидивов. Последняя точка зрения находит убедительное подтверждение как в специальных клинико-микробиологических наблюдениях (В. И. Иоффе, И. М, Лямперт, А. С. Лабинская. и др.), так и в бесспорном повышении титров стрептококковых антител в преддверии рецидива у большинства больных, ревматизмом (Stollerman; А. И. Нестеров и др.).

В предстоящих исследованиях было бы очень важно указанные наблюдения расширить и подтвердить или, наоборот, пересмотреть. Такие исследования позволили бы подтвердить, существующую точку зрения о значении условий перехода острой или подострой стрептококковой инфекции в хроническое рецидивирующее заболевание и тем самым прочно обосновать лечебно-профилактические мероприятия.

Большинство специалистов, занимавшихся вопросом о причинах рецидивов ревматизма, приходят к заключению о роли основного этиологического фактора — стрептококковой инфекции, которая в таких случаях часто протекает в субклинической форме, незаметной как для больного, так и для врача, и потому не учитывается. Необходимо подчеркнуть, что высокая чувствительность больных ревматизмом к стрептококковому антигену при новом его поступлении проявляется в виде как бы немотивированного рецидива болезни (McCarty, 1947; McEwen, 1955; Stollerman, 1957, 1962; А. И. Нестеров, 1955; Taranta, 1965, и др.).

Впервые идею аллергического происхождения болезни выдвинул и обосновал в 1913 г. Weintraud, по мнению которого, ревматизм является следствием гиперсенсибилизации организма бактериальными токсинами. Развитие суставного ревматизма обусловливается тем, что при более или менее длительном инкубационном периоде, вследствие поступления в организм бактериопротеинов или специфически образовавшихся белковых тел, наступает сенсибилизация, которая делает организм способным к различным аллергическим реакциям.

Позднее Klinge в опытах с введением лошадиной сыворотки экспериментальным животным воспроизвел клинико-морфологическую картину болезни в виде артрита, миокардита и др., напоминающую соответствующие проявления ревматизма. На этой основе Roessle и KHnge построили теорию, аллерго-гиперергического неспецифического воспаления как патогенетической сущности заболевания, якобы ничем существенно не отличающегося от инфекционного неспецифического (эволютивного, ревматоидного) полиартрита, узелкового-периартериита, облитерирующего тромбангиита, дерматомиозита, подострого эндокардита, злокачественного нефросклероза и некоторых других заболеваний. Klinge убедительно продемонстрировал роль аллергии в развитии гиперергических тканевых изменений и необычайно высокой чувствительности животного к повторному введению белка: при введении 20 единиц стрептококкового токсина уже сенсибилизированному кролику наблюдалась такая же яркая кожная реакция, как и при введении 200000 единиц нормальному, несенсибилизированному кролику.

В экспериментах Д. Е. Альперна, 3. М. Гельштейна, М. Г. Багдатьян и Я. Л. Раппопорт, Vaubel, Gerlach, Engelberth, Schmitholz и др. по созданию экспериментальной модели аллергического артрита, миокардита, нефрита было подтверждено значение аллергии в воспроизведении некоторых клинических и клинико-морфологических (однако не тождественных ревматизму) проявлений. Rich и Gregory (1944) в опытах с дополнительной сенсибилизацией яичным белком животных с экспериментально вызванной сывороточной болезнью получили в миокарде кроликов альтерацию коллагена, гранулематозные образования, очаговые и диффузные воспалительные изменения с последующим фиброзом, также напоминающие картину ревматического миокардита, а у отдельных кроликов и картину клапанного порока. Сходство морфологических картин в эксперименте с морфологическими проявлениями ревматизма, сывороточной болезни, узелкового полиартериита и системной красной волчанки дало повод указанным авторам высказаться в пользу патогенетической близости этих аллергических заболеваний.

В настоящее время, по-видимому, большинство специалистов считают все коллагеновые болезни клиническими вариантами аллерго-аутоаллергических заболеваний (А. И. Нестеров, Е. М. Тареев, А. И. Струков, Я. Л. Раппопорт и др.).

Сопоставление полученных в эксперименте морфологических картин и клинических симптомов, в известной мере воспроизводящих клинико-морфологические проявления ревматизма, и клинические наблюдения (в частности, хороший десенсибилизирующий эффект антиревматических средств), явились причиной того, что ряд выдающихся специалистов-клиницистов с теми или иными оговорками и дополнениями восприняли аллергическую теорию патогенеза ревматизма (М. М. Дитерихс, М. П. Кончаловский, Н. Д. Стражеско и др.). В наиболее развитом и обоснованном виде аллергическая концепция патогенеза ревматизма разработана Н. Д. Стражеско, по мнению которого, ревматизм представляет собой септический процесс в сенсибилизированном (аллергизированном) организме. Н. Д. Стражеско обосновал концепцию трехфазного развития ревматизма:

1) первичный комплексный аффект, вероятно, стрептококковый (подобно туберкулезу по Ранке), в виде, например, тонзиллита и поражения регионарных лимфатических узлов;

2) рассеивание по всему организму сенсибилизирующего стрептококкового антигена, и, возможно, живого или мертвого возбудителя ведет к генерализации процесса, в связи с чем в тканях возникает гиперергическая реакция. Последняя локализуется преимущественно в тканях, наиболее сенсибилизированных антигеном, поэтому очаги воспаления определяются преимущественно в сердечно-сосудистой системе, эндокарде, миокарде и серозных покровах. В случае прорыва в первичном комплексе лимфатического барьера большим количеством антигена (живого возбудителя или его токсинов, продуктов распада), чему могут способствовать простуда и т. п., в сенсибилизированном организме возникает острая ревматическая атака с развитием серозита (полиартрит, перикардит, плеврит) и гранулематозного процесса в паренхиматозных органах, преимущественно в сердце. По концепции Н. Д. Стражеско, вторая фаза развития ревматического процесса и есть сепсис в сенсибилизированном организме, а «ревматическое состояние» — своеобразный гиперергический ответ высокосенсибилизированного организма;

3) в третьем периоде процесс постепенно затухает в результате нарастающей иммунизации. Развившаяся во втором периоде гранулематозная ткань подвергается склерозированию, и весь процесс приобретает локализованный, более компенсированный, характер. Однако такой тип развития ревматического сепсиса свойствен организму только с высокой активностью мезенхимы. При низкой же ее активности (в третьей фазе) возникает картина обычного сепсиса с метастазами и т. п.

Важное и, вероятно, решающее значение аллергии в патогенезе ревматизма подтверждается следующими фактами.

1. Вспышка ревматической атаки возникает не тотчас после стрептококковой инфекции, а через 7—10—15 дней после нее, что вообще характерно для развития аллергического состояния;

2. Для клинико-анатомических проявлений ревматизма (полиартрит, серозиты, ревмокардит, кожные симптомы болезни и др.) характерна большая динамика, свойственная и другим заболеваниям с аллергическим патогенезом.

3. Эта динамичность находит выражение и в большой и характерной склонности ревматизма к рецидивам, что свойственно и другим аллергическим болезням, например бронхиальной астме, сывороточной болезни, инфекционному неспецифическому (эволютивному) полиартриту, узелковому полиартерииту, системной красной волчанке и др.

4. Рецидивы болезни возникают не только под влиянием повторного поступления специфического (стрептококкового) антигена, что наблюдается чаще, но в ряде случаев и под влиянием неспецифических аллергизирующих агентов, или факторов, действующих по принципу разрешающего воздействия (охлаждение, травмы, операции, другие инфекции и др.).

5. Для ревматизма, как и других заболеваний аллергического патогенеза, характерны гистоморфологические и тканевые проявления болезни (высокая проницаемость ка­пилляров и тканевая экссудация, гиперплазия ретикулярных и плазматических клеток, местный плазмоцитоз, фибриноидные изменения соединительной ткани и сосудов) с теми или иными клинико-анатомическими вариациями выраженности и локализации.

В первой фазе гиперергического воспаления, подобно первой фазе ревматического процесса, возникают миксоматозный отек, метахромазия и пикринофильность соединительной ткани и ее фибриноидное изменение. За этой фазой быстро следует вторая, также аналогичная изменениям соединительной ткани при ревматизме, фаза пролиферации соединительнотканных клеток, иногда с присоединением крупных лейкоцитов, что придает этим очаговым воспалительным реакциям подобие ашоф-талалаевских гранулем. Как и при ревматизме, в заключение аллерго-гиперергического воспаления образуется рубцовая ткань.

6. Аллерго-экссудативные проявления болезни хорошо устраняются или снижаются под влиянием весьма различных в физическом, химическом и фармакологическом отношении методов и средств, общим механизмом действия которых признается их способность оказывать десенсибилизирующее или противовоспалительное влияние по существу при всех аллергических заболеваниях.

7. Как уже указывалось выше, в опытах KHnge, Д. Е. Альперна, Э. М. Гельштейна и соавторов, Vaubel, Rich, Gregory и др., экспериментальная модель ревматического процесса воспроизводилась на основе аллерго-гиперергического воспаления.

8. При ревматизме, как и при других коллагеновых болезнях, в крови закономерно обнаруживается диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией.

Итак, роль аллергии, в частности инфекционной стрептококковой аллергии, при ревматизме может быть признана важнейшим звеном патогенеза болезни и вместе с тем, вероятно, одним из решающих условий развития ее рецидивов.

Роль специфической стрептококковой аллергии в возникновении рецидивов болезни подтверждается мировым опытом успешной профилактики этих рецидивов с помощью пенициллина, о чем будет подробнее сказано в разделе профилактики болезни. Роль же неспецифической аллергии при этом хорошо иллюстрируется, во-первых, возникновением рецидивов болезни под влиянием ряда неспецифических аллергизирующих факторов (охлаждение, травмы, другие инфекции и т. д.) и, во-вторых, несомненным, хотя и значительно менее успешным профилактическим влиянием таких простых десенсибилизирующих средств и методов, как аспирин, пирамидон, бутадион и др.

Здесь мы подходим еще к одному основному вопросу патогенеза ревматизма — о причинах или условиях принципиально близкого терапевтического эффекта от применения при лечении ревматизма различных в физическом, химическом и фармакологическом отношении средств и методов. Излагая вопрос об участии аллергии в патогенезе ревматизма, мы уже касались этого положения (п. 6).

Яркое противовоспалительное десенсибилизирующее влияние различных противоревматических средств на аллерго-экссудативные проявления болезни (артрит, плеврит, перикардит, аннулярная эритема и др.) позволяет оценить его в плане неспецифического подавления проявлений аллергической реактивности больного ревматизмом. В то же время огромный врачебный опыт побуждает гораздо более скромно оценивать терапевтический эффект по существу всех противоревматических средств, в том числе препаратов стероидных гормонов, у больных с вялотекущими и часто рецидивирующими формами ревматизма, хотя и у них явления аллергии сохраняют клинико-патогенетическое значение. В связи с этим, естественно, возникает весьма важный вопрос о структуре аллергии у больных ревматизмом вообще и в различные фазы болезни в частности. Этот вопрос сравнительно мало разрабатывался и в отношении сопоставления аллергии немедленного и замедленного типа.