Патогенез ревматизма (часть 1)

Представленные выше материалы по эпидемиологии и этиологии ревматизма могут служить введением и в учение о его патогенезе. Они позволяют рассматривать его в плане хронического инфекционного заболевания, развивающегося, однако, с характерными индивидуальными особенностями нарушения иммунитета и реактивности, что придает болезни «специфический», по выражению И. А. Кассирского, характер и позволяет четко отграничить эту нозологическую форму от других хронических инфекций (туберкулез, сифилис, бруцеллез и др.).

В учении о патогенезе ревматизма, как в своеобразном оптическом фокусе, преломляются и интегрируют сложные теоретические вопросы иммунологии и реактивности. В тесном взаимодействии с клиникой они получают решение (например, вопрос об основной роли индивидуальной иммунологической реактивности для возникновения, особенностей клинического оформления и течения болезни) или же выявляются новые важные и нерешенные вопросы современной теоретической медицины. Сюда относятся следующие основные вопросы, решение которых могло бы способствовать прогрессу не только теоретической и клинической ревматологии, но, вероятно, успехам теоретической и клинической иммунопатологии вообще:

1. Каковы основные механизмы, определяющие заболевание одних лиц, перенесших стрептококковую инфекцию, и сохранение здоровья большинства других (свыше 98%), находившихся в тех же самых условиях стрептококковой инфекции? Другими словами, как складываются взаимоотношения между стрептококковой инфекцией (величина стрептококковой экспозиции, повторность ее, вирулентность микроба и т. д.) и иммунологическим ответом человеческого организма, при которых у отдельных лиц возникает не обычное острое заболевание (ангина, обострение тонзиллита и т. д.) с последующим полным восстановлением иммунитета, а хроническое, часто рецидивирующее и прогрессирующее ревматическое заболевание?

2. Почему это заболевание сопровождается почти обязательным поражением сердца (ревмокардитом)?

3. Как расценивать причину столь частых и столь опасных для больного ревматизмом рецидивов болезни, как проявление высокой степени неспецифической сенсибилизации организма больного, т. е. в плане параллергии Моро-Келлера или параанафилаксии Здродовского, либо как результат повторного воздействия стрептококкового антигена в связи с реинфекцией или аутоинфекцией?

4. Следующий вопрос касается механизмов по существу схожего терапевтического эффекта различных по составу противоревматических средств и методов: салицилатов, пиразолоновых производных, АКТГ, стероидных гормонов, хинслиновых производных, ультрафиолетового и рентгеновского облучения, сероводородных ванн, грязевых аппликаций и т. д. Оказывают ли они лечебный эффект, подавляя высокую неспецифическую аллергическую реактивность и неспецифическое воспаление у больных ревматизмом, или влияют на другие, более специфические и более важные патогенетические механизмы болезни?

5. В настоящее время, когда теория аутоиммунного патогенеза многих болезней, в том числе ревматизма, приобрела столь большое распространение и стала своего рода эталоном научного уровня в понимании патогенетических процессов, в том числе при коллагеновых болезнях, может ли эта теория способствовать раскрытию сложного патогенеза ревматизма?

Далеко не полный перечень вопросов, касающихся патогенеза ревматизма, позволяет сделать заключение, что развитие болезни не укладывается в рамки классических представлений и понятий о патогенезе обычных инфекционных заболеваний.

При рассмотрении перечисленных основных вопросов патогенеза ревматизма необходимо оговориться, что в дальнейшем изложении предстоит опираться не только на прочно установленные в иммунологии и патофизиологии факты, но главным образом на результаты клинических, клинико-иммунологических, биохимических и клинико-анатомических исследований и наблюдений, значительная часть которых в свою очередь требует уточнения и конкретизации.

В качестве одной из причин такого положения проблемы патогенеза, как уже говорилось, следует указать на ограниченность внимания к ней со стороны теоретиков.

По вопросу об избирательном поражении ревматизмом: отдельных лиц в пределах 0,2—0,3% при спорадической стрептококковой инфекции в широкой практике и 2—3% в-условиях эпидемических вспышек при полном благополучии после перенесенной инфекции у абсолютного большинства других необходимо заметить, что принципиально, по-видимому, нет отличий от большинства других хронических инфекций, будь то туберкулез, бруцеллез и др., когда клиническая форма заболевания выявляется также у меньшинства лиц, инфицированных соответствующим микробом. При ревматизме, как и при других заболеваниях, связанных с инфекцией, заражение еще не означает заболевания. Однако высказаться более определенно по этому поводу пока довольно трудно, так как подобного рода наблюдений, насколько нам известно, никто до сих пор не проводил и они сопряжены с большими методическими трудностями. Однако для теоретика и клинициста совершенно очевидно, что при ревматизме во взаимоотношениях микроба-стрептококка и человеческого организма по сравнению с другими заболеваниями инфекционного характера имеют место важные различия. Заражение туберкулезом, сифилисом, бруцеллезом и другими инфекциями происходит спорадически, в силу индивидуальных условий контакта микробного возбудителя с человеческим организмом. При ревматизме же указанные взаимоотношения, складываются в эволюционно-биологическом плане, в условиях своеобразного многовекового человеческого и микробного сосуществования, которое позволяет абсолютному большинству людей выработать достаточно прочный иммунитег к стрептококку.

Болезнь, по И. В. Давыдовскому, развивается на основе аутоинфекции, другими словами, в результате нарушения условий сосуществования.

Будем ли мы придерживаться точки зрения И. В. Давыдовского о роли стрептококковой аутоинфекции, что хорошо-согласуется с наблюдениями Raska и Rotta, Denny и Thomas, А. Г. Бегларяна и соавторов при отсутствии указаний на роль внешней стрептококковой экспозиции, или же больше будем считаться с огромным клинико-эпидемиологическим опытом о явной связи супер- или реинфекции, в том и другом случае необходимо учитывать синтез двух основных интегралов — состояния реактивности или, точнее, состояния иммунитета человеческого организма и роли инфекционного фактора. Решающее значение первого фактора в условиях повсеместного распространения стрептококка подтверждается только что упомянутой статистикой сравнительно очень малой заболеваемостью ревматизмом вообще, далее статистикой преимущественной заболеваемости в детском возрасте, более частым возникновением болезни при недостаточном физическом развитии, неполноценном питании, возникновением болезни после других инфекций, различных стрессовых воздействий (операция, физическая и психическая) травма и других обстоятельств, снижающих уровень естественного иммунитета. Все эти факты настолько хорошо известны врачам, что неизменно принимаются во внимание пр» назначении больным ревматизмом лечебно-профилактического режима и получают убедительное подтверждение в профилактике болезни и ее рецидивов.

В настоящее время трудно поддается точному учету значение второго основного интеграла патогенеза — характера стрептококковой инфекции. Можно считать установленным, что стрептококковая инфекция тем чаще возникает и сопровождается ревматизмом, чем: 1) интенсивнее и длительнее стрептококковое окружение (контакт); 2) более активное участие в его создании принимают больные ревматизмом как бесспорные разносчики наиболее опасной стрептококковой инфекции; 3) выше вирулентность данного штамма стрептококка, хотя надежные доказательства этого пока еще отсутствуют.

При бесспорной роли только что отмеченных эпидемиологических условий остаются нераскрытыми интимные механизмы развития ревматической болезни после стрептококковой инфекции у некоторых лиц при сохранении благополучия у абсолютного большинства других.

Многочисленные наблюдения показывают, что отдельные люди, например школьники, могут много раз болеть ангиной или рецидивирующим хроническим тонзиллитом и не заболевают затем ревматизмом. Наряду с этим есть дети, у которых после одной-двух ангин развивается ревматическое заболевание. В детском возрасте существует определенная корреляция между частотой заболеваний ангиной и последующим ревматизмом, однако между ними не установлено прямой зависимости и тем более параллелизма. Хорошо известно, что большинство людей на протяжении жизни переносят стрептококковую инфекцию (в ряде случаев повторно и даже многократно) и тем не менее не болеют ревматизмом.

С другой стороны, приходится учитывать отнюдь не редкие случаи бесспорного ревматического-порока сердца у лиц, особенно школьников, в анамнезе которых не удается установить предшествующей носоглоточной стрептококковой инфекции, потому ли, что школьник и его родители забыли о ней или она протекала в легкой форме и осталась незамеченной, или же, наконец, потому, что стрептококковая сенсибилизация протекала в «немой», «амбулаторной» форме и на определенном этапе привела к такому же «немому» и амбулаторному развитию ревматизма.

При возникновении ревматизма после стрептококковой инфекции остается неизвестным механизм нарушения иммунологической реактивности: идет ли речь о врожденной или приобретенной в течение жизни слабости естественного иммунитета по отношению к стрептококку и тогда банальный стрептококковый антиген нарушает его или данный индивидуум подвергается слишком частому и интенсивному антигенному раздражителю и тогда обнаруживается слабость его защитных механизмов или даже «иммунологический паралич». По Felton (1949), может быть, слабость защитного механизма связана с одновременным воздействием нескольких стрептококковых антигенов, как полагают некоторые авторы (А. А. Тустановский, А. М. Монаенков и др.).

В настоящее время не представляется возможным исключить решающую роль в нарушении взаимоотношений человеческого организма и этиологического фактора, которую играет воздействие антигена особо вирулентного штамма стрептококка у больных ревматизмом, заболевших ангиной. Такого рода больные нуждаются в строгой изоляции и энергичном антибиотическом лечении.

Если принять во внимание по существу постоянное стрептококковое окружение современного человека, то, вероятно, можно считать, что иммунитет к нему вырабатывается в плане длительной «скрытой» или «немой» иммунизации, и тогда отдельные вспышки этой инфекции в виде ангины или обострения хронического тонзиллита отражают спорадический прорыв иммунитета с последующим его закреплением, что и наблюдается у большинства лиц, перенесших стрептококковую инфекцию. Возникновение же ревматизма после нее у отдельных лиц можно отнести за счет несовершенства естественного иммунитета в процессе упомянутой «немой» иммунизации или чрезмерного для данного индивидуума поступления стрептококкового антигена во время острой вспышки стрептококковой инфекции. Наконец, допустимо считать, что у таких лиц имеет место сочетание того и другого фактора. Однако решающим фактором в данных условиях следует все же признать индивидуальную слабость естественного защитного аппарата. Этот аппарат сложен по структуре и очень динамичен по функциональному состоянию, что иллюстрируется приведенными соображениями, в которых «патогенез ревматизма вырисовывается как своеобразное биологическое уравнение со многими неизвестными» (А. И. Нестеров).