Этиология ревматизма (часть 2)

В период расцвета микробиологии естественно появление большого количества специальных микробиологических работ по выявлению микробного возбудителя болезни (анаэробная бацилла Ашальма, диплококк, стафилококк Попова, микрококк Сперанского, туберкулезная палочка по Mazugi, Poncet, Reiter, Loewenstein).

Эпидемиологические и микробиологические исследования не оставляют сомнения в почти постоянном контакте современного человека со стрептококком, т. е. в состоянии тесного стрептококкового окружения. Значительно более высокий показатель заболеваемости ревматизмом как в далеком, так и недалеком прошлом по сравнению с настоящим временем позволяет предполагать, что в прошлом «стрептококковое окружение» человека было более тесным и опасным. Другими словами, взаимоотношения человеческого организма и стрептококка имеют многовековую историю, которая, несомненно, позволила «обеим сторонам» выработать надежные зволюционно-биологические защитные приспособления. Заболевания, связанные со стрептококковой инфекцией, в том числе и ревматизм, отражают нарушение «мирного сосуществования» и переход его на новый, патологический этап с развертыванием драматических событий для человеческого организма. Этапы этого сосуществования как в общем биологическом, так и особенно в индивидуальном плане в настоящее время представляются недостаточно согласованными и во многом дискуссионными.

Иммунологическое равновесие между человеческим организмом и стрептококком схематически можно представить как динамическое соотношение следующих основных факторов: 1) факторов, способствующих инвазии и вирулентности стрептококка: действие протеиназ, гиалуронидазы, стрептокиназы и стрептококковых аллергенов, вирулентность стрептококка, связанная с влиянием М-протеина стрептококков на снижение клеточного иммунитета (фагоцитоз стрептококков), возможность появления новых биологических вариантов стрептококка (L-формы), обладающих свойствами сенсибилизации, но не поддающихся действию лейкоцитов, и других факторов защиты, выработанных в отношении «зрелых» или «натуральных» типов стрептококка; 2) факторов защиты человеческого организма: специфические антитела против М-протеина, кооп-сонины, фагоцитоз и др.

Активация факторов инвазии, как уже сказано, осуществляется с помощью протеиназ, гиалуронидазы, стрептокиназы и других аллергизирующих субстанций стрептококка. В частности, стрептокиназа переводит плазминоген в плазмин, который вызывает изменения структуры основного вещества соединительной ткани. Считается, что плазмин способен лизировать оболочку стрептококка и содержащийся в ней М-протеин — основной фактор вирулентности стрептококка, что облегчает защитную функцию фагоцитов. Однако указанное влияние стрептокиназы непродолжительно в связи с выработкой антистрептокиназы, которая тормозит оба этих процесса.

Стимулирующее влияние протеиназ, гиалуронидазы, стрептокиназы и плазмина на процессы инвазии стрептококковой инфекции усиливается в связи с повышением под их воздействием проницаемости капилляров и вообще катшлляро-соединительнотканных структур, как известно, значительно нарушенных в активной фазе ревматизма (А. И. Нестеров, Г. Д. Залесский, В. П. Казначеев, и др.).

Вирулентность стрептококка в настоящее время ассоциируется с наличием в его оболочке М-протеина, который парализует естественную фагоцитарную защиту организма путем торможения активности фагоцитарных лизосом, в норме растворяющих оболочку и нейтрализующих токсическое действие М-протеина (И. М. Лямперт, 1950; Kohn, 1963; Leedom, 1959; Lancefield, 1962). Считается, что М-протеин сам по себе нетоксичен и обладает слабыми антигенными свойствами. Однако он способен вызывать тканевую сенсибилизацию по замедленному типу и имеет в своем составе антигенные субстанции, иммунологически близкие антигенным компонентам сердца. Среди «защитных» механизмов в отношении вирулентности стрептококка, т. е. его оболочечного М-протеина, на первом месте стоит выработка организмом типоспецифических М-антител (может быть, аутоантител?) и наличие в крови здорового человека коопсонина. За последним признается способность нейтрализации М-протеина и повышения доступа к нему лизирующего влияния фагоцитов.

Таким образом, по мнению специалистов, инактивация инвазионности и вирулентности стрептококка достигается двумя основными путями: 1) неспецифическим влиянием плазмина, гиалуронидазы, мукопротеинов, тканевых катепсинов и недостаточно изученных продуктов питания, например лактенина молока и липидов яичного желтка; 2) специфическим влиянием типоспецифических М-антитсл, фагоцитоза и коопсонинов.

Представляется не только интересным, но и необходимым изучение истинной связи и последовательности всех перечисленных факторов инвазионности и вирулентности стрептококка в нормальных условиях, т. е. у человека, перенесшего стрептококковую инфекцию и оставшегося здоровым, и у человека с развившимся после нее ревматизмом. Исследования необходимы не только для познания истинного патогенеза стреп­тококковых инфекций, а стало быть, и для ранней диагностики ревматизма, но также для принципиального и методического обоснования специфической иммунопрофилактики этой болезни.

Поскольку и в настоящее время некоторые авторы, например А. Т. Петряева, говорят о сенсибилизирующем влиянии туберкулезных микобактерий и разрешающем влиянии стрептококка, уместно вспомнить одного из главных защитников туберкулезной этиологии ревматизма — Poncet, который говорил, что его патогенез также неясен: «…Как будто читаешь полицейско-уголовный роман, в котором подозрения попеременно падают и снимаются с трех действующих лиц: бациллы, ее эндотоксинов и ее экзотоксинов». В дальнейшем эти находки не подтвердились, и внимание клиницистов, микробиологов и иммунологов сосредоточилось на стрептококке.

Синтез доказательств стрептококковой этиологии ревматизма можно представить следующим образом:

1. Клинико-эпидемиологические доказательства явились первыми и наиболее убедительными в конце XIX и в начале XX века. Они изложены в разделе «Эпидемиология ревматизма».

2. Стрептококковая бактериемия при ревматизме. Она была отмечена еще Clawson и Rassell.

3. Иммунологические доказательства.

4. Экспериментальные доказательства.

5. Клинико-профилактические доказательства.

Мы хотели бы отметить работы Цончева и Григоровой, в которых указывается на носительство β-гемолитических стрептококков в секрете носа и зева у 29,4% здоровых людей и 54% больных ревматизмом. По мнению известного американского ревматолога Rammelcamp, при настойчивом обследовании из секрета зева каждого больного ревматизмом можно выделить β-гемолитический стрептококк. Посевы крови на гемолитический стрептококк в наблюдениях Clawson и Rassell дали положительный результат в 83% случаев, Н. Д. Стражеско — в 68%, Э. Г. Кассирской (при острой атаке) —в 61,1%, Catanzaro, Stetson и Morris (1956) —в 50—60%, А. И. Кучините-Станкайтене (1963) —в 36,4% случаев. Последний автор, кроме того, установил, что выделенные из крови стрептококки группы А отличались от обычных микробов по морфологическим, культуральным, биохимическим и серологическим свойствам; характеризовались малой вирулентностью и жизнеспособностью продуцировать стрептолизин-О, хотя способность продуцировать гиалуронидазу сохранялась у 2/з выделенных микробов.

Как правило, процент высева стрептококка из крови больного ревматизмом оказывается тем выше, чем в более раннюю и активную фазу болезни исследуется кровь и чем более совершенная современная методика культуры применяется (Э. Г. Касоирская, И. А. Кассирский и Л. М. Рынская, 1966).

На заседании Московского общества патологоанатомов в феврале 1968 г. проф. А. Г. Бегларян и сотрудники сообщили об исследованиях с применением гистохимических, бактериологических и иммунологических методик у больных ревматизмом беременных женщин. Носительство стрептококковой инфекции у этих больных выражалось в бактериологическом обнаружении стрептококка в слизи верхних дыхательных путей и, что особенно важно, после родов в плаценте, пуповине, а в случаях мертворожденности — в клапанном аппарате сердца всех исследованных плодов.

То, что ряд авторов не обнаружили стрептококка, не может служить отрицанием этиологической роли стрептококка по следующим причинам:

1. Стрептококковая бактериемия, как и всякая другая, может быть непостоянной в связи с блокадой или разрушением микроба в лимфатическом аппарате.

2. Как установлено, в связи с существованием жизнеспособных форм стрептококка в различных органах на протяжении несколько месяцев, что показано Raska a Rotta, Denny и Thomas, очевидно, в это время бактериемия может или исчезать, или значительно уменьшаться.

3. Под влиянием антибиотиков, столь часто применяемых при.лечении ревматизма, периодически происходит гибель микроба.

4. По наблюдениям Г. Я. Тидельской, возможна трансформация типичных стрептококков при хроническом септическом процессе в мицелиальные, зернистые, палочковидные. По мнению В. Д. Тимакова и Г. Я. Каган, из крови больных ревматизмом можно высеять формы стрептококка в виде вирусоподобных фильтрующихся образований, которые при выращивании на специальных средах могут претерпевать реверсию в типические формы стрептококка.

Перечисленные причины временного исчезновения из крови больных ревматизмом типичных форм стрептококка, конечно, нуждаются в специальных дальнейших исследованиях с применением более совершенных исследовательских методик. В этих целях Г. Д. Залесский рекомендует использовать метод Кунса для обнаружения тканевых антигенов с применением меченных флюоресцеин-изоцианатом антител против искомых микробов и их антигенных фракций.

Приведенные материалы позволяют отметить, во-первых, достаточно высокую степень носительства стрептококка, во-вторых, сравнительно частое возможное его обнаружение в различных органах и ткан