Этиология ревматизма (часть 1)

В программном докладе на XI съезде терапевтов в 1932 г. М. П. Кончаловский, касаясь проблемы ревматизма, указывал: «Едва ли остается в клинике более сложный и более запутанный вопрос, чем вопрос об этиологии и патогенезе так называемых ревматических заболеваний».

Хотя Htiter еще в 1876 г. высказал предположение о связи ревматизма с какой-то инфекцией и по существу в то же время С. П. Боткин и Г. А. Захарьин, считали вероятной гипотезу ин­фекционного происхождения болезни, а Г. М. Малков в 1900 г. на основании экспериментальных исследований (совместных с Wasserman) и клинических наблюдений пришел к заключению об этиологической роли стрептококковой инфекции при ревматизме и вероятной эпидемической зависимости ревматизма от носоглоточной стрептококковой инфекции, еще долгие годы этот кардинальный вопрос ревматологии специалисты решали достаточно согласованно и определенно, но по существу эмпирически. На основе обобщения данных о связи вспышек ревматизма с предшествующей ангиной или скарлатиной (С. П. Боткин, В. И. Молчанов, Г. М. Малков и др.) постепенно формировалось представление об этиологии ревматизма. Связь между стрептококковой носоглоточной инфекцией и последующим развитием ревматизма, по данным разных авторов, устанавливалась, хотя и закономерно, но с неодинаковой частотой. По наблюдениям Н. Д. Стражеско, она отмечена в 64—95%, А. Б. Воловика (1955)—в 25%, А. М. Корицкого (1929) —в 50%, Е. С. Мясоедова (1941) —в 38%, данным Института ревматизма АМН СССР —более чем в 60% случаев. По поводу этой связи очень интересны и поучительны высказывания Г. М. Малкова (190С): «Чем дальше исследуется этот вопрос, тем вероятнее делается предположение, что главный путь заражения при суставном ревматизме суть миндалевидные железы… Этот же взгляд на способ заражения может объяснить нам, каким путем острый ревматизм может передаваться от больного здоровым людям».

Н. Д. Стражеско, глубоко и последовательно изучавший вопросы этиологии, патогенеза и клиники ревматизма, пришел к заключению, что стрептококк, «…проникнув из первичного очага в организм, обусловливает чаще других микробов различные клинические формы сепсиса; он же является преимущественным возбудителем ревматизма». Итак, по Н. Д. Стражеско, ревматизм — это септический процесс в сенсибилизиро­ванном организме, где причиной и сепсиса, и сенсибилизации чаще всего является стрептококк.

Тонзиллярная очаговая инфекция имеет также прямое отношение к рецидивам болезни. По нашим наблюдениям, рецидивы ревматизма у лиц, страдающих хроническим тонзиллитом, наблюдаются в 2,5 раза, а формирование новых пороков сердца у больных рецидивирующим ревмокардитом — в 3 раза, чаще, чем у больных ревматизмом без хронического тонзиллита. Ниже мы еще возвратимся к этому вопросу. Здесь же следует указать, что, согласно большому врачебному опыту и некоторым специальным клинико-эпидемиологическим наблюдениям (Stollerman и др.), среди лиц, перенесших стрептококковую инфекцию в условиях ее эпидемической вспышки, обнаруживается 2—3%, а при спорадических ангинах — лишь уО,3% больных ревматизмом. Причина этого важного эпидемиологического факта до сих пор не установлена, хотя клинический опыт позволяет считать бесспорной его связь с индивидуальной иммунологической реактивностью человека в ответ на стрептококковую инфекцию. Такие взаимоотношения в конечном итоге определяют эпидемиологическую структуру человеческого коллектива. Последняя представляет собой сложную интеграцию целого ряда динамически взаимодействующих факторов, среди которых первое место занимает состояние им­мунологической реактивности, вернее, уровень естественного-иммунитета каждого индивидуума, который в свою очередь определяется как эволюционно биологическими, так и онтоге­нетическими интегралами. Поскольку человек с момента рождения находится в постоянном, но меняющемся (по времени, интенсивности и другим параметрам) сосуществовании со стрептококком, уровень иммунитета не является величиной строго постоянной, как, вероятно, не может быть постоянным и второй важнейший интеграл — микробный фактор. Пользуясь человеческой питательной средой, стрептококк не может не реагировать на динамические изменения ее в смысле воспитания своей адаптации, жизнеспособности и вирулентности. Клиницисту, наблюдающему особую «заразительность» стрептококка от детей и взрослых, страдающих активной формой ревматизма, представляется вероятным воспитание особо вирулентных— ревматогенных штаммов стрептококка в результате его пассажей. Пока микробиологи и иммунологи еще не нашли метод для определения биологических вариантов бета-гемолитического стрептококка группы А, ответственного за развитие ревматизма, а также метод определения его вирулентности, практическому врачу приходится ориентироваться на указанные эпидемиологические факты, вести борьбу со стрептококковым носительством больных активной формой ревматизма и рекомендовать их строгую изоляцию.

Как показывают экспериментальные и клинические наблюдения В. И. Иоффе, А. Б. Воловика и сотрудников, эпидемиологическая структура человеческого коллектива определяется:

1) степенью или интенсивностью стрептококкового контакта, определяемого как величина антигенного раздражения;

2) уровнем естественного иммунитета по отношению к стрептококковой инфекции или степенью подготовленности к специфическому иммунологическому ответу на это воздействие. В результате взаимодействия основных и определяющих факторов формируется иммунологическая структура коллектива и индивидуума, который может ответить на стрептококковую инфекцию (реинфекцию) вспышкой ангины и затем ревматизмом или, как имеет место в большинстве случаев, справиться с ней радикально, быстро, надолго и не заболеть после ангины ревматизмом, или же перенести встречу со стрептококком в виде «немой», «скрытой» иммунизации и, таким образом, выйти из-под стрептококковой доминанты и не заболеть ревма­тизмом.

Расцвет микробиологии, микробиологических и иммунологических методик явился плацдармом для более глубокого и широкого изучения проблемы этиологии и эпидемиологии ревматизма. Однако справедливость требует отметить, что стрептококк, стрептококковая инфекция и стрептококковые заболевания, за исключением скарлатины, долгое время не могли попасть в сферу пристального внимания микробиологов и иммунологов, что, как мы думаем, обусловлено, во-первых, методическими трудностями изучения проблемы и, во-вторых, привлечением внимания к другим инфекциям, признанным более важными в теоретическом и практическом отношении. Конечно, такая позиция микробиологов не может быть полностью оправдана, поскольку проблема ревматизма подводит исследователей к решению кардинальных теоретических проблем (реактивности, иммунитета, аллергии, аутоаллергии и др.), а в практическом аспекте отражает жизненные интересы миллионов пораженных ревматизмом людей. К сожалению, и в настоящее время данной проблемой занимается ограниченное количество учреждений и специалистов (В. И. Иоффе, И. М, Лямперт, А. С. Лабинская, Е. П. Пономарева и др.).

Благодаря успехам микробиологии клинико-эпидемиологические исследования были значительно расширены, а главное углублены. Весьма существенную роль в этом отношении сыграли исследования Coburn (1931), обобщенные в его работе «Фактор инфекции при ревматическом заболевании» и убедительно показавшие этиологическую роль стрептококковой инфекции при ревматизме.

Рисунок - Тяжелая эпидемия стрептококовой инфекцииРис. 1, заимствованный из работы MadsenH Kalbak (1926), дает представление об эпидемиологической связи ревматизма и предшествовавшей эпидемической вспышки тонзиллита стрептококкового происхождения. На рисунке показано, как вслед за эпидемической вспышкой стрептококкового тонзиллита следует волна ревматического заболевания у 30 человек.

Рис. 2 отражает результаты изучения Farquar и Paul распространения ревматизма по месяцам в сопоставлении с таким же распространением трех других Рисунок - Сезонное распространение ревматизмастрептококковых инфекций (скарлатина, тонзиллит, рожистое воспаление). Динамика этих четырех заболеваний по месяцам не оставляет сомнения в прямой связи их со стрептококковой инфекцией. Coburn сообщил об эпидемической вспышке ревматизма среди медицинских сестер, возникшей в одной из Нью-Йоркских больниц, вслед за тонзиллитом и фарингитом. Аналогичная вспышка ревматизма после эпидемии ангины отмечена в больнице Шарите в Берлине.

Анализ небольших эпидемических вспышек ревматизма в таких закрытых учреждениях, как интернаты, казармы, общежития, больничные палаты и др., не оставляет сомнения в том, что они, во-первых, следуют за вспышками тонзиллярной  инфекции, во-вторых, подтверждают значение длительной и интенсивной стрептококковой экспозиции (контакта) и, в-третьих, демонстрируют существенную, хотя и не решающую, роль неблагоприятных условий однообразного режима, уровня и состава питания и других условий жизни в закрытом коллективе. «Семейный ревматизм», под которым понимают появление рев­матизма у детей, один или оба родителя которых также страдают этой болезнью, описывается в многочисленных публикациях, как правило, касающихся отдельных случаев подобного рода. Многие авторы считают длительный семейно-бытовой контакт с носителем стрептококковой инфекции важной причиной возникновения новых заболеваний ревматизмом в семье. Очень демонстративным представляется случай заболевания ревматизмом 7 из 8 членов семьи на протяжении примерно месяца. В этом наблюдении источником инфекции Boquien (1939) считает домашнюю работницу, ранее заболевшую ревматизмом. Почти одновременное заболевание 7 из 8 человек не может быть объяснено без семейного предрасположения к болезни. В разделе «Патогенез ревматизма» мы еще возвратимся к этому вопросу.

Приведенные материалы по эпидемиологии ревматизма достаточно определенно отражают роль стрептококковой инфекции в развитии ревматизма. Однако ввиду весьма важного принципиального и практического значения этот вопрос заслуживает более подробного рассмотрения.