Общие положения

Отсутствие обязательной регистрации ревматизма и общепринятой классификации и номенклатуры болезни в большинстве стран мира, а также большие различия в квалификации врачей в разных странах являются главными причинами недостаточной достоверности опубликованных показателей распространения ревматизма. Комитет экспертов ВОЗ по ревматизму неоднократно подчеркивал необходимость организации по возможности во всех странах изучения эпидемиологии болезни, так как отсутствие точной статистики болезни лишает возможности произвести учет медицинского и социального значения ревматизма, а также определить необходимые меры борьбы с ним. Отсутствие компетентно организованных эпидемиологических исследований является вместе с тем препятствием для- выяснения роли патогенетических факторов в развитии этой болезни. Сегодняшняя оценка распространения ревматизма основана на поликлинических показателях обращаемости населения, данных госпитализации больных ревматизмом и больничной летальности, материалах патологоанатомических прозектур, а также по результатам специальных выборочных обследований определенных групп населения. Как ни мало достоверны эти материалы для полного и точного отображения медицинской и народнохозяйственной значимости ревматизма, они не оставляют сомнения в высоких показателях этой значимости. Несмотря на заметное снижение заболеваемости ревматизмом и летальности в экономически развитых странах, эта болезнь продолжает оставаться одним из наиболее распространенных и опасных заболеваний внутренних органов в абсолютном большинстве других стран. Пораженность ревматизмом в разных странах составляет 0,3—0,5—1,5% населения, причем эти цифры, как правило, приуменьшены и не отражают истинного положения. В настоящее время проблема сердечно-сосудистой патологии признается во всем мире доминирующей и угрожающей по своей массивности и тенденции к нарастанию. Необходимо отметить, что в этих высоких показателях немалая доля принадлежит ревматизму. Так, в Венгерской Народной Республике за 1955/56 и 1956/57 учебные годы у 2,6% учеников первых классов имелись органические ревматические поражения сердца (С. В. Курашов). Обращаемость населения по ревматизму в 42 городах СССР в 1958 г. составляла на 1000 населения 6,1 среди мужчин и 12,3 среди женщин, в Москве — соответственно 5,7 и 11,9, в Ленинграде —5,2 и 10,7 (С. В. Курашов). На основании изучения 1088 секций больных с пороками сердца Б. А. Черногубов определил ревматическое происхождение пороков в 89,3% случаев. Согласно исследованиям Мавродинова, Гродзинского, охватившим 108481 человека всех возрастов Коларовского района Софии, 0,85%: населения этого района страдает ревматизмом и 0,72% имеет ревматические пороки сердца. По данным С. Цончева, заболеваемость ревматизмом среди рабочих некоторых болгарских предприятий составляет 2,4—4%. По данным Scherf и Boyd (1958), ревматизм является причиной смерти от болезней сердца в 98% случаев в возрасте до 20 лет и в 80%! — до 30 лет. По данным Swift, в Нью-Йорке 79% сердечных больных страдают ревматизмом. По сообщению крупнейшего американского кардиолога White (1951), в США на долю ревматизма приходится 23,5% заболеваний сердца. По статистике III Европейского конгресса ревматологов (1955), ревматические поражения сердца составляют 52%! поражений сердца. Даже если принять, что, по данным Swift, While, III Европейского конгресса ревматологов и др. истинное количество ревматических поражений сердечно-сосудистой системы преувеличено, все же эти сообщения свидетельствуют о высоком удельном весе ревматизма среди самых распространенных заболеваний человечества. По данным Swift, смертность, от болезней сердца в возрасте до 40 лет в 70—80%’ случаев связана с ревматическим поражением сердца. Таблица - Зарегистрированные случаи острого ревматизма с поражением сердцаПо официальной статистике Министерства здравоохранения Англии, до 1960 г. ревматизмом заболевали ежегодно от 2000 до 3000 английских школьников, из них почти у половины в момент постановки диагноза обнаруживались признаки ревматического поражения сердца. Наглядное представление о динамике заболеваемости ревматизмом среди детей в возрасте до 15 лет за период с 1950 по 1959 г. дает табл. 1. Случаи ревматической лихорадки в НорвегииВ Норвегии с населением менее 4 млн., где впервые введена регистрация первичной заболеваемости, в 1926—1935 гг. было 2674 больных ревматизмом. В

последующие годы, особенно с 1947 г., она прогрессивно падала и к 1959 г. составляла 825 человек. По данным Olhagen, в 1963 г. было 300 больных ревматизмом. В современной литературе нередко встречаются высказывания об исчезновении ревматизма или таком уменьшении заболеваемости им, что эта проблема якобы уже утратила научное и практическое значение. Статистика последнего времени свидетельствует о значительном и прогрессирующем снижении заболеваемости ревматизмом по существу во всех экономически развитых странах, в том числе в СССР. Однако эта статистика не дает полного подтверждения указанным высказываниям. Так, по данным Dooren и Godefroi, в Бельгии в 1967 г. на 7600 обследованных в возрасте 20—70 лет ревматизм установлен у 4,9%. По данным Perry и соавторов, среди 767000 студентов американских колледжей ревматизм обнаружен у 1,58%. В Венгерской Народной Республике, по данным Thomas, в 1968 г. среди школьников в возрасте 6—14 лет ревматизм отмечен у 1,52% обследованных. В Болгарии, по данным В. Цончева, среди рабочих ревматизм диагностирован у 1,7—8,7%, а среди общего населения (108484 обследованных) У 0,85%. В многочисленных журнальных статьях обсуждается вопрос о климато-географической эпидемиологии ревматизма, т. е. о влиянии климато-географических условий на распространение болезни, ее клинические формы и течение. В обстоятельной статье Garcia Palmieri приводятся сравнительные данные распространения ревматизма в различных климато-географических районах (Новая Англия, Северный Китай, Аргентина, Мехико, Турция, Ямайка, Сингапур, Пуэрто-Рико, Техас, Уганда и др.). В этих районах по сравнению со странами умеренного климата не обнаружено таких существенных различий, которые можно было бы с уверенностью отнести за счет климато-географических условий. В различных зонах СССР отмечены, во-первых, ‘близость интересующего нас показателя (в Москве —4,07%, в Иркутске—3,6—4,1%, в Ярославле— 4,6%, в Якутске — 3,2%) и существенное его снижение там, где уже проведена большая лечебно-профилактическая и организационная работа. Например, в Ленинграде этот показатель равен 1,38%. По данным обращаемости в сугубо континентальной Калмыцкой АССР и расположенной в Прибалтике Литве распространенность ревматизма практически одинакова — соответственно 10,8 и 11 больных на 1000 населения (А. И. Нестеров, А. Ю. Болотина, 1969). Массовые осмотры населения выявили ревматизм у 2,3% населения Азербайджана (в субтропических районах; 1968 г.) и у 2,7% —в Барнауле. По существу одинаковую распространенность ревматизма среди детей обнаружили Л. 3. Лауцевичус в Вильнюсе, К. Р. Седов в Иркутске. Совпадающие величины заболеваемости ревматизмом среди взрослых установлены М. Е. Курмаевой в Ярославле и К. Р. Седовым в Иркутске. Весьма интересны наблюдения Д. Д. Абдулпатахова: в высокогорных районах Дагестана распространенность ревматизма составляет 1,26%, в горных—1,5%, в низменных—1,3%. Другими словами, не установлено какой-либо зависимости распространения ревматизма от климато-географических условий в Дагестане. Аналогичные результаты получены и при обследовании 182030 детей в разных городах и районах СССР: в Москве — 2,76%, в Томске —2,9%, в Новосибирске — 2,8%’, в Крымской области—1,78%, в Ставропольском крае — 2,33%, в Волгограде—2,2%. Некоторые различия в заболеваемости, по-видимому, отражают не столько влияние различных климато-географических условий (географическая эпидемиология), сколько вероятные различия в эпидемиологических критериях и методических подходах у разных авторов, а также значение различий в социально-бытовых условиях изученных контингентов. Преимущественная первичная заболеваемость ревматизмом в детском возрасте находит повсеместное подтверждение и безусловно связана с физиологическими особенностями реактивности этого возраста. Необходимо учитывать не только роль этого биологического интеграла, но и социально-бытовые факторы и связанное с ними влияние интенсивности стрептококковой экспозиции, условий питания, жизни, работы и др. Авторы, занимавшиеся изучением так называемого семейного ревматизма, пришли к заключению как о важной роли внутрисемейной стрептококковой инфекции, так и о значении генетического фактора в возникновении определенного предрасположения к развитию данной болезни. Ниже мы еще возвратимся к этому вопросу. Обстоятельный обзор литературы и собственных наблюдений о семейной частоте острого ревматизма и ревматических заболеваний сердца представлен в работе Keith и др. (1958). Профессиональная эпидемиология ревматизма находится еще в зачаточном состоянии, так как в имеющихс

я по этому вопросу наблюдениях слишком элементарно оценивается структура профессионального фактора. При изучении проблемы профессиональной эпидемиологии ревматизма требуется более глубокое изучение структуры профессионального фактора: величина физического и интеллектуального напряжения, профессионально-гигиеническая среда, в частности интенсивность стрептококкового окружения, и другие моменты. В известной мере значение именно развернутого изучения структуры профессионального фактора подтверждается данными, которые свидетельствуют по существу об одинаковой заболеваемости ревматизмом среди рабочих машиностроительной промышленности Москвы (4,07%) и Ярославля (4,6%), а также о гораздо более высокой заболеваемости ревматизмом среди текстильщиков г. Иваново (8,3%). Методически еще более труден вопрос об эпидемиологии ревматизма среди сельского населения. Среди жителей сельской местности Иркутского края ревматизм обнаружен у 2—5% (Ю. А. Горяев) в Якутской АССР — у 5% (А. М. Соловьева), среди детского населения сельской местности Молдавской ССР —у 0,8—1,9%, в Омской области —у 2,9—3,7%, в Алтайском крае (А.В.Александрова) — у 1,75%,в Ставропольском крае — у 1,34%. В какой мере эти цифры отражают истинную пораженность ревматизмом детей и взрослых в сельской местности, покажут будущие исследования, которые будут проведены опытными специалистами по унифицированным эпидемиологическим критериям с учетом социально-бытовых, профессиональных и других условий жизни и работы сельского населения в различных климато-географических условиях. Вопрос о соотношении показателей заболеваемости ревматизмом городского и сельского населения имеет важное теоретическое и практическое значение. В последние годы опубликован ряд клинико-эпидемиологи-ческих исследований, которые, помимо климато-географических и социально-бытовых (этнических) факторов в эпидемиологии ревматизма, дают известное представление и об особенностях клинического оформления болезни в различных республиках Советского Союза (клиническая эпидемиология ревматизма). По данным Д. Д. Абдулпатахова, в условиях мягкого климата Прикаспийской низменности Дагестана отмечается преимущественно бессуставная кардиальная форма ревматизма с латентным, сравнительно доброкачественным течением болезни и в то же время частое рецидивирование болезни у лиц молодого возраста. Сравнительно высокую частоту латентных форм ревматизма отметили А. А. Матулис в Литовской ССР (51,8%), Ю. А. Горяев —в Иркутской области (около 30%), С. А. Тагиева — в Азербайджане. А. А. Расулова у больных ревматизмом в Душанбе (Таджикская ССР) наблюдала доброкачественное течение болезни со сравнительно редким образованием ревматических пороков сердца. Может быть, этот показатель связан с успешными результатами лечения больных в стационаре. В Узбекистане, по данным С. Н. Юлдашевой, на первом месте оказались больные ревмокардитом и артритами, на втором — кардитами, но без артрита и хореи. Данные, полученные также в Узбекистане при обследовании 551 больного ревматизмом в стационаре, позволили X. И. Яковлевой сделать вывод о высокой заболеваемости в отношении форм болезни с полиартритами (0,6 на 100 больных) и сравнительно низкой — в отношении ревмокардита (0,1 на 100 больных). А. В. Башкинова обнаружила ревматизм у 3% подростков Ижевска, причем в клинической картине болезни редко встречались настоящие ревматические полиартриты и гораздо чаще полиартральгии. При оценке приведенных данных, имеющих определенную научно-практическую ценность, приходится принимать во внимание не только влияние климато-географических и социально-бытовых факторов, несомненно весьма различных и активных, но и бесспорно важный факт — обследование больных с различными методическими подходами и критериями, что не могло не получить отражения, весьма различного как в качественном, так и в количественном отношении. Материалы о смертности от ревматизма также являются наглядным подтверждением все еще большого его распространения и большого отрицательного его социального значения. Смертность от различных сердечно-сосудистых заболеванийПо Смертность от различных сердечно-сосудистых заболеванийданным ВОЗ, смертность от ревматизма в связи с первой ревматической атакой в расчете на 100000 населения составляла в 60-х годах в Канаде 1 (0,2), в США —0,6 (1,0) для белого и 1,4 (4,3) для цветного населения, в Японии — 0,9 (0,4), в Дан

ии —0,5 (0,1), в Австралии — 0,8 (0,2) (цифры в скобках показывают отношение к общей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний). Представление о смертности в связи с ревматическими поражениями сердца (так называемые хронические ревматические заболевания сердца) на 100 000 населения по разным странам с учетом возраста дает табл. 3. В табл. 4 отражена смертность от острого ревматизма в Англии с 1950 по 1959 г. Приведенные статистические данные при всей их ориентировочной значимости подтверждают основной вывод о большом социальном значении ревматизма по существу во всем мире. Это значение особенно велико в экономически слаборазвитых странах Азии, Африки, Южной Америки и др. По вопросу о принципах и методах изучения эпидемиологии ревматизма в докладе на пленуме Правления ВНОТ в Ашхабаде (декабрь 1969 г.) мы позволили себе сформулировать некоторые положения. В эпидемиологии ревматизма необходимо выделить следующие основные задачи: 1. Изучение распространения ревматизма в различных климато-географических зонах СССР (географическая патология ревматизма). 2. Изучение роли социально-бытовых и этнических факторов в распространении болезни. 3. Изучение роли профессиональных факторов (профессиональная эпидемиология ревматизма). 4. Оценка роли перечисленных факторов в клиническом оформлении болезни: ее клинические формы, варианты течения, частота и формы ревматических пороков сердца, активность болезни, состояние кровообращения (клиническая эпидемиология ревматизма). Представляется закономерным, чтобы эпидемиологическое изучение перечисленных факторов не ограничивалось оценкой их значения только в распространении ревматизма и его клинической характеристики, но было направлено и на возможное уточнение роли этиологических и патогенетических моментов, т. е. по плану, в осуществлении которого должны принимать участие не только клиницисты, но и микробиологи, иммунологи, биохимики, гигиенисты, организаторы здравоохранения. В интересах получения достоверных и сопоставимых результатов планируемых и проводимых эпидемиологических исследований очень важно применять конкретные эпидемиологические критерии, которые должны быть направлены на изучение климато-географической, этнической, профессиональной и клинической характеристики материала. В основу этих критериев должны быть положены важнейшие принципы эпидемиологических исследований: тщательный выбор контингента населения с учетом репрезентативности выбранного района, учет этнического состава, более точное определение структуры этнического и профессионального факторов, также репрезентивных по поставленной задаче, учет полового и возрастного состава, возможных этиологических и патогенетических факторов, первичной заболеваемости и смертности, возможное выявление наследственного фона популяции населения. Разумеется, очень важны солидная компетенция и объективность комиссии, занятых обследованием. Совершенно очевидно, что в основу диагностических критериев ревматизма следует положить основные критерии Киселя-Смертность при остром ревматизмеДжонса с добавлениями А. И. Нестерова, а также заново разработанные диагностические критерии основных ревматических пороков сердца. Известно, что этим требованиям, как правило, не удовлетворяли проводившиеся ранее эпидемиологические исследования, что, вероятно, служит основной причиной расхождений, подчас значительных, в исследованиях разных авторов. Существуют различные виды эпидемиологического изучения ревматизма: 1) по обращаемости в поликлиники и медсанчасти; 2) по количеству госпитализированных больных; 3) по больничной летальности; 4) по данным прозектур и 5) по данным отчетности органов здравоохранения. Наиболее адекватным методом эпидемиологического исследования следует признать выборочное или поголовное изучение определенных групп населения компетентными комиссиями с использованием унифицированных эпидемиологических критериев ревматизма. Такие критерии в последнее время разработаны Институтом ревматизма АМН (А. И. Нестеров и Л. И. Беневоленская, 1971). Мы полагаем, что применение их позволит в ближайшее время получить более надежные и дифференцированные эпидемиологические показатели ревматизма в нашей стране.