Страницы истории ревматологии

date01.08.2014 О ревматизме

Ревматизм, или, по терминологии советских специалистов, болезнь Буйо — Сокольского, общее иифекционно-аллергическое заболевание с системным воспалительным поражением соединительной ткани, преимущественным поражением сердца и сосудов и частым вовлечением в процесс других органов и систем. Начавшись во многих случаях остро или подостро, болезнь в дальнейшем, в связи со сложным нарушением процессов иммуногенеза, часто приобретает хроническое рецидивирующее и прогрессирующее течение. Сходство многих клинических проявлений и нарушений иммуногенеза и их эволюции при ревматизме и других коллагеновых болезнях позволяет современным специалистам включать ревматизм в группу коллагенозов.

Своеобразное сочетание индивидуальных нарушений иммунитета в ответ на воздействие основного причинного фактора — стрептококка обусловило формирование особой нозологической единицы — ревматизма как своеобразного клинического варианта стрептококковой инфекции.

Сложившиеся в разных странах представления о сущности ревматизма и его клинико-анатомических формах послужили поводом для различных обозначений или номенклатур болезни: ревматическая лихорадка (rheumatic fever) англо-саксонеких авторов, острый суставной ревматизм (rhumatisme articulaire aigu) или, реже, болезнь Буйо (maladie de Boullaud) французских авторов и специалистов, говорящих на французском языке, ревматический полиартрит или острая ревматическая лихорадка немецких авторов и т. д.

Есть основания считать, что ревматизм принадлежит к числу очень давних болезней человека. Так, за 4000 лет до нашей эры в медицинской литературе Китая описаны два вида антиревматических средств: внутренние — в виде препаратов различных растений (потогонные, мочегонные, рвотные, слабительные, жаропонижающие) и наружные — акупунктура и прижигания. Принципиально на тех же основах осуществлялось медикаментозное и физическое лечение больных артритами в индийской, индо-американской, египетской медицине.

В средние века и в XVI—XVIII веках широкое распространение получили кровопускания, применявшиеся для лечения и многих других заболеваний. В основе применения рвотных, слабительных, мочегонных средств и кровопусканий лежали представления гуморалистов о болезни как результате неправильного смешения основных жидкостей (кровь, слизь, желтая и черная желчь), которое этими средствами можно изменить. Очевидно, применение таких средств и методов способствовало желанию врачей удалить из организма болезнетворные начала, которые, по их мнению, возникают в каком-то органе (например, в головном мозге), растекаются по другим органам и ведут к их поражению (суставы и др.). Отсюда возникло и самое название болезни ревматизм: от греческого слова ρεω — теку [rheumatismus — истечение, катар (Гален)]. Акупунктуры и очаговые прижигания применяли схцелью устранения или уменьшения болевых и воспалительных проявлений артрита, что, несомненно, отражало большой врачебный опыт в отношении роли нервнорефлекторных механизмов болезни. В этом начальном периоде изучения ревматизма речь шла в основном о суставных формах патологии, об артритах различного происхождения.

В «Книге болезней» Гиппократа (460—377 гг. до нашей эры) мы впервые находим описание ревматического полиартрита в его типической форме:

перемежающееся воспаление многих суставов, с опуханием и краснотой, сильными болями, не опасное для жизни больных и наблюдающееся преимущественно у молодых людей.

Определение болезни под названием ревматизма было впервые сделано, очевидно, Диоскоридом (90—43 гг. до нашей эры; см. В. Цончев), но не оценено современниками. Во всех руководствах и монографиях заслуга первого применения термина ревматизма для обозначения артритов приписывается римскому врачу II века Галену. Как активный представитель гуморальной концепции происхождения различных болезней, в том числе артритов, Гален рассматривал эти заболевания как своего рода катар.

Большой авторитет Галена и медленный прогресс знаний в этой области способствовали тому, что галеновское понимание сущности клиники ревматизма (артрита) удерживалось до XVII века, когда появилась работа Baillou (Байю), именовавшегося в своих работах Ballonius. Его работа «Liber de Rheumatismo et pleuritid dorsal» была издана только в 1642 г. после его смерти племянником. Подобно Гиппократу, Baillou описывает характерную клиническую картину ревматического полиартрита уже под названием ревматизма: «Ревматизм находится во всем теле и сопровождается болями, напряжением, жаром, потами. Оба заболевания тяжелые, но при артритах боли повторяются через определенные промежутки времени и через определенные периоды». Таким образом, Baillou первый, желая отграничить ревматизм как общее заболевание от артритов как местного суставного процесса, попытался из большой группы различных артритов выделить ревматический полиартрит как часть общего и особого заболевания и тем самым приблизиться к современному пониманию болезни. Большой клинический опыт и наблюдательность позволили Baillou отграничить также подагрический артрит от артритов другого происхождения.

По неизвестным причинам, быть может, в связи с несовершенством методов диагностики, выдающиеся мысли Baillou не получили признания, и в дальнейшем — в течение целого столетия — во врачебном мышлении и практике продолжало господствовать смешение ревматизма, подагры, септического и туберкулезных артритов.

Выдающийся терапевт XVII века Sydenham (Сиденхем), несколько позднее Baillou дал также четкое описание ревматического полиартрита, охарактеризовав его следующими словами: «Чаще всего болезнь возникает осенью и поражает людей молодых и среднего возраста — в расцвете сил ; у больных наблюдается сильная боль в суставах; эта боль перемещается с места на место, по очереди во всех суставах, и в конце концов поражает один сустав с краснотою и припухлостью». Sydenham принадлежит и заслуга признания хореи ревматическим заболеванием. Наконец, следует отметить, что в 1683 г. этот автор описал подагру как самостоятельное, отличное от ревматизма заболевание.

По данным В. Цончева, только в конце XVIII века появились первые сообщения о воспалительных (ревматических) заболеваниях суставов, сочетающихся с поражением сердца. Однако это рассматривалось как рядовое сочетание двух различных заболеваний, то есть случайное их совпадение, а не как единая болезнь (Ferrier, Morgagni и др.).

Очевидно, английский врач Pitcairn (1788) был первым автором, признавшим связь ревматизма с поражением сердца, о чем врачи узнали позднее из руководства по патологической анатомии Baillie (1797) и затем из руководства Bouillaud (Буйо, 1840). Pitcairn (Питкерн) отметил частое поражение сердца у больных ревматизмом. Он допускал общую причину заболевания сердца и суставов, что позволило ему впервые воспользоваться термином «ревматизм сердца». Справедливость требует признать, что Baillou, Pitcair и другие их современники, не владевшие ни перкуссией, ни аускультацией, ни другими более совершенными методами исследования, сумели установить связь ревматического поражения суставов и сердца благодаря высокому врачебному таланту, опыту и наблюдательности. Они смогли совершить большое научное открытие, которое, к сожалению, не привлекло должного внимания врачей-современников. Правда, в это время уже появлялись отдельные описания ревматического полиартрита с поражением сердца (Jenner, 1789; Wels, 1813; Kreissig, 1814; Odie, 1800; Wags-taff, 1803, и др.). Лейб-медик Наполеона знаменитый Corvisart (1806) признал достижение Pitcairn. Однако еще много лет поражение сердца у больных ревматическим полиартритом рассматривалось как побочное, а не основное проявление болезни. В это время в литературе описывались различные формы артритов, делались попытки их классификации и т. д. Такую попытку классификации артритов в 1805 г. предпринял Haygert. Он считал, что «понятие “ревматизм” охватывает в обыкновенном медицинском языке много разнообразных групп заболеваний, которые нужно отличать друг от друга и дать им отдельные наименования (острый ревматизм, узлы суставов)». К ревматизму Haygert относит ишиас, люмбаго, болезненные тики, подтверждав тем самым, что в начале XIX века он гораздо дальше стоял от научного понимания ревматизма, чем его далекие предшественники Baillou и др.

Выдающийся; исторический интерес представляют наблюдения женевского ученого Mathey, который в 1815 г., то есть еще до введения аускультации и других специальных объективных методов исследования сердца, утверждал, что ревматизм может проявляться поражением только сердца, без участия суставов. В работе «Изучение ревматизма сердца» (Женевский медицинский журнал, 1815) он писал, что «ревматическое воспаление сердца может возникнуть эссенциально, первично, без метастазирования со стороны суставов». В настоящее время такое положение обнаруживается более чем у половины больных ревматизмом.

Устанавливая ревматическое поражение сердца, все перечисленные авторы имели в виду эндокардит или перикардит. Поражение миокарда, трудное для диагностики того времени, не допускалось еще и потому, что считалось не совместимым с жизнью больного. По существу такой точки зрения придерживался и Boillaud. Hard в 1824 г. впервые указал на существование ревматического миокардита, что встретило возражения. Так, Widal и May (1824) писали, что «…это была изолированная мысль одного Itard, которая встретила так мало отклика, что даже Bouillaud не упоминал о миокардите как осложнении со стороны сердца при ревматизме. Другие авторы следовали его примеру и тоже хранили молчание». В 1876i г. Besnier напомнил о заслуге Hard, а затем последовало описание клинических примеров ревматического миокардита, в ряде случаев с патологоанатомическим контролем.

Однако понимание ревматизма как особого варианта суставного заболевания сохранялось в медицине до появления классических работ выдающихся клиницистов Bouillaud и Г. И. Сокольского и столь же первоклассных патологоанатомов Aschoff (Ашоф), Qeipel, В. Т. Талалаева, М. А. Скворцова и др.

Bouillaud и Г. И. Сокольский одновременно, но независимо друг от друга на клиническом материале с анатомическим контролем установили прямую органическую связь ревматического полиартрита и различных вариантов ревмокардита. Bouillaud в «Клиническом руководстве о болезнях сердца» (Traite clinique des maladies du coeur». Paris, 1835) и «Клиническом руководстве о суставном ревматизме и законе совпадения воспалений сердца с этой болезнью» («Traite clinique du rhumatisme articulaire de la loi de coincidence des inflammations du coenr avec cette maladie», Paris, 1840) объединил суставной ревматизм и воспалительное поражение сердца. Он отметил большую частоту ревматического поражения сердца в виде вальвулита (эндокардита) и перикардита и сформулировал свой знаменитый закон совпадения ревматического полиартрита и поражения сердца. Наблюдения Bouillaud вызвали большой интерес у специалистов, что подтверждается переводом первой его работы на немецкий язык уже в 1836 г., то есть через год после выхода ее в свет на французском языке. Charcot, отмечая возможность выявления сердечного заболевания у больных хроническим артритом без предшествующего острого ревматизма, называет установленный Bouillaud закон совпадения ревматического полиартрита и поражения сердца (1840) «тираническим законом». В 1836 г. в работе «О ревматизме мышечной ткани сердца» (rheumatismus cordis) (Ученые записки Московского Университета, 1836, № 12, стр. 568) и в 1838 г. в главе «Ревматизм сердца» клинических лекций «Учение о грудных болезням» профессор Московского университета Г. И. Сокольский независимо от iBouillaud не только установил закономерную связь ревматизма с поражением сердца, но и обрисовал клинико-анатомические формы ревматического поражения сердца — миокардита, эндокардита (с образованием пороков сердца) и перикардита. Многие высказывания Г. И. Сокольского свидетельствуют о том, что он придавал большое значение ревматическому миокардиту. Г. И. Сокольский обратил также внимание на проявления ревматического поражения центральной нервной системы.

Работы Bouillaud и Г. И. Сокольского в истории развития учения о ревматизме имели значение научного, революционизирующего подвига и стали поворотным пунктом в понимании этой болезни в ее современном научно-клиническом и социальном смысле. С исторической и научной точки зрения вполне оправдано определение ревматизма как болезни Буйо — Сокольского.

По поводу связи ревматизма с поражением сердца немало ценных наблюдений опубликовано Cheadle, который в книге «Различные проявления ревматического состояния в детстве и юности» (Лондон, 1889 г.) писал: «При ревматизме в ранние годы жизни артрит минимальный, а эндокардит, перикардит, хорея и подкожные узелки — в максимальной стадии».

Хотя в 1894 г. Romberg у 2 умерших больных ревматизмом обнаружил значительные инфильтраты в месте прикрепления клапанов, а в миокарде — многочисленные маленькие мозоли из молодой соединительной ткани и, таким образом, анатомически подтвердил ревматическое поражение миокарда, эти частные наблюдения клинициста не были достаточно убедительными для специалистов и широкого круга врачей.

Классические работы упомянутых выше клиницистов получили более убедительное подтверждение в работах патологоанатомов, прежде всего Aschoff, описавшего специфические ревматические гранулемы в миокарде. В 1906 г. Geipel на 5 случаях острого ревматизма подтвердил данные Aschoff. В 1908 г. находки Aschoff и Geipel подтвердил Saigo, в 1909 г. Takayas и др.

Принципиальное значение имели исследования KHnge (1933). Он получил аналогичные данные в эксперименте и ярко продемонстрировал роль аллергии и гиперергии в патогенезе ревматизма.

Хотя работы советских патологов и патологоанатомов появились позднее исследований Weintraud (1913) и Klinge (1927, 1929, 1930, 193Ц 1932), обосновавших идею аллергического происхождения ревматизма, они настолько глубоко и последовательно ассоциированы с клиническими наблюдениями, что позволили создать более полное представление о клинико-анатомической сущности ревматизма и роли аллергического компонента в патогенезе и морфогенезе болезни.

Многие клинико-анатомические проявления ревматизма (обратимые, артриты, серозиты), высокая склонность к рецидивам болезни и влияние на их развитие аллергизирующих факторов, десенсибилизирующий терапевтический эффект многих антиревматических средств и методов, а также ряд лабораторных показателей болезни (диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией) и высокая проницаемость капилляров давно побуждали признать важную роль аллергии в развитии и течении ревматизма. Впервые эту идею высказал в 1913 г. Weintraud, по концепции которого при ревматизме у отдельных лиц развивается сенсибилизация организма по отношению к бактериальным и аутологичным протеинам.

Высказанная Weintraud идея получила яркое развитие в трудах Klinge и соавторов. Исходя из концепции Rossle (1923) о гиперергическом воспалении, Klinge построил оригинальную концепцию аллергического механизма развития ревматизма как в смысле клинического оформления болезни, так и в отношении ее морфогенеза. Это положение убедительно подтверждалось возможностью экспериментального аллергического воспроизведения клеточных гранулем в миокарде. Концепция Klinge была положительно воспринята многими специалистами: Н. Д. Стражеско. М. П. Кончаловским, Bezancon (1926, 1932) и др. В ней, как и в идее о «перестройке» организма Hering (1933), не отрицается значение конкретных, этиологических факторов, однако им отводится роль только пускового фактора сенсибилизирующих агентов, а последующее развитие патологического процесса уже отрывается от пускового фактора и приобретает характер своеобразной автономности, которая в новейших исследованиях связывается с развитием аутоиммунных, механизмов.

Среди некоторых патофизиологов и клиницистов получила распространение концепция «измененной реактивности» организма как патогенетической основы ревматизма. В СССР эта проблема целенаправленно и систематически изучалась применительно к ревматизму, нефриту и гепатиту М. В. Черноруцким и его школой, С. М. Павленко и др. Реактивность постулируется как интегративное понятие, отражающее сумму реакций всех систем человеческого организма в ответ на изменившиеся условия его жизни. Не трудно видеть, что в понятии реактивности, как и: в понятии Hering о «перестройке организма», дается слишком общее определение адаптационного процесса. При этом не вскрываются ни его движущие силы и механизмы, ни важнейшие и характерные составные части. Таким образом, одно неизвестное терминологически заменяется .другим неизвестным. Ниже мы еще возвратимся к этому вопросу.

В последнее время осуществляется синтез большого теоретического и клинического материала, позволяющий сформулировать новое понимание .и определение проблемы ревматизма. Бесспорная связь возникновения ревматизма и его рецидивов со стрептококковой инфекцией, предупреждение ревматизма и его рецидивов на основе повышения уровня естественного иммунитета и уменьшения стрептококкового окружения, исследования В. И. Иоффе, Cavelti, Polzer, Steffen, Wagner, Reicholek, Л. Д. Крымского, Г. Е. Перчиковой и И. Я. Учителя, П. Ф. Здродовского, Я. А. Сигидина, М. И. Ундрицева, В. А. Евсеева и многих других авторов о роли аллергической и аутоаллергической реактивности в становлении ревматизма, данные Selye и Hench о существенном значении гуморального звена, а также работы М. В. Черноруцкого и сотрудников, А. И. Нестерова, И. В. Воробьева, В. Г. Беззубика, И. А. Бронзова и др. •о значении неврогенного звена в нарушении адаптации по отношению к различным, в том числе к микробным и стрессовым, воздействиям — эти и многие другие материалы позволяют сформулировать определение ревматизма как клинико-иммунологической проблемы.

Такое понимание сущности ревматизма открывает перспективы более конкретного изучения важнейших пусковых факторов этой болезни, ранней ее диагностики, успешного лечения и профилактики.

Краткий исторический обзор развития ревматологии, естественно, отражает лишь наиболее важные этапы этого развития. Каждый из них составляет сложную гамму конкурирующих точек зрения, мнений и концепций отражающих господствовавшие в современном обществе взгляды и концепции. На смену религиозной мистике, эмпиризму, натурфилософии, подчинению экспериментализму пришел зрелый анализ и синтез результатов экспериментальных и клинических исследований. Последний этап современной ревматологии, развивающейся в основном в плане клинико-иммунологической проблемы, нельзя считать законченным, поскольку не раскрыты важнейшие интегралы основных пусковых механизмов патогенеза. Здесь, как в других проблемах, клиническая практика пока опережает ее теоретические основы.

После общего очерка истории ревматологии мы хотели бы специально остановиться на развитии этой науки в нашей стране.