Выявление факторов риска ИБС

Выявление факторов риска ИБС — обязательный этап обследования больных стенокардией или лиц с подозрениями на нее. В диагностически сомнительных случаях выявление факторов риска ИБС помогает более целенаправленно обследовать больных. При установленном диагнозе ИБС знание факторов риска помогает более точно определить индивидуальные патогенетические механизмы заболевания и прогноз, выработать конкретные лечебные и профилактические рекомендации.

Врач должен уметь выявить все доступные и известные факторы риска ИБС. Детальный расспрос о привычках, пристрастиях и темпераменте больного нельзя считать профессиональным анахронизмом XIX века. В эпоху компьютерной томографии, ангиографии и автоматических биохимических анализаторов целенаправленная беседа с больным имеет не меньшее значение.

Из 10 основных факторов риска ИБС половину составляют поведенческие (питание, физическая активность, социальная роль и др.), т. е. полностью определяются образом жизни больного. Действие на больного остальных факторов (гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.) также может быть частично скорригировано путем изменения образа жизни. Факторы риска потенциально устранимы и потому усилия, затрачиваемые на их выявление и количественную оценку, полностью себя оправдывают.

Очень важно, хотя и трудно, количественно определить воздействие каждого из выявленных факторов на течение заболевания. Совершенно очевидны различия в воздействии на больного гиперхолестеринемии 13 ммоль/л в течение 10 лет и 8 ммоль/л в течение 2 лет или курения по 2 пачки сигарет в день в течение 30 лет или по 5 сигарет в день в течение 1 года. Следовательно, необходимо определить интенсивность воздействия, зависящую от его силы и продолжительности.

Гиперхолестеринемия — наиболее важный фактор риска ИБС, непосредственно влияющий на формирование атеросклеротических бляшек в коронарных артериях. Распространение ИБС среди населения тесно коррелирует с гиперхолестеринемией. Нередко гиперхолестеринемия бывает единственным выявленным фактором риска у больных ИБС молодого возраста, особенно у женщин.

Оптимальным уровнем холестерина в сыворотке крови можно считать 5,17 ммоль/л (200 мг/дл). Однако в связи с большим диапазоном индивидуальных колебаний, зависящих от возраста, рациона питания, этнической принадлежности и даже используемых лабораторных методик, гиперхолестеринемией можно считать лишь 6,7 ммоль/л (260 мг/дл) и более.

Наряду с гиперхолестеринемией у больных ИБС повышен уровень триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Типирование гиперлипопротеидемий позволяет выявить более атерогенные формы и дифференцированно подходить к лечению больного. Наряду с этим снижено содержание липопротеидов высокой плотности (альфа-холестерина). Повышение содержания в крови апопротеина В (АпоВ) и снижение АпоА, а также изменения фосфолипидного состава липопротеидов также являются признаками атерогенного сдвига, способствующего развитию коронарного атеросклероза. При обнаружении гиперлипопротеидемии необходимо распознать ее вторичные формы, которые могут быть при тагах патологических состояниях, как гипотиреоз, сахарный диабет, нефротический синдром, почечная недостаточность, алкоголизм, обструктивные заболевания желчных путей, дисглобулинемии, нарушения обмена гликогена, порфирии. Вторичные гиперлипопротеидемии также оказывают атерогенное действие.

Артериальная гипертензия как важнейший фактор риска ИБС обычно служит проявлением гипертонической болезни и реже — симптоматической гипертонии. Если у взрослых АД удерживается при повторных измерениях на уровне 160/90 мм рт. ст. и выше, то необходимо исследовать функциональное состояние почек и других органов для выявления причин артериальной гипертензии.

АД тесно связано с питанием (привычное избыточное потребление поваренной соли), низкой физической активностью и ожирением.

Повышение АД просто выявляется и сравнительно легко поддается коррекции благодаря широкому спектру медикаментозных препаратов и немедикаментозных возг действий.

Курение является важным фактором риска ИБС. Воздействием никотина и повышением в крови концентрации карбоксигемоглобина оно ускоряет развитие атеросклероза, а у лиц с уже имеющимся атеросклерозом способствует клиническим проявлениям ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда). У больных стенокардией риск по инфаркту миокарда повышается пропорционально интенсивности курения.

Курение способствует ангиоспастическим реакциям коронарных артерий. При сборе анамнеза надо учитывать длительность и интенсивность курения. Не существует «менее опасных» и «более опасных» сигарет в зависимости от содержания никотина.

Низкая физическая активность является четвертым по значению фактором риска ИБС. Врач должен выяснить у пациента, сколько километров он проходит пешком в течение дня, связана ли его профессиональная деятельность с физическими нагрузками.

Малоподвижный образ жизни при ряде профессий предрасполагает к ожирению и нарушениям липидного обмена. У лиц с низкой физической активностью производственная деятельность нередко связана с нервно-психическими перегрузками, которые способствуют прогрессированию ИБС.

Избыточная масса тела как фактор риска ИБС проявляется клинически ожирением различной степени, которое у большинства больных отражает переедание и низкую физическую активность. Избыточную массу тела определяют по соответствующим таблицам.

Сахарный диабет, как клинически выраженный, так и латентный, является весьма распространенным фактором риска ИБС, требующим учета и коррекции, часто сочетается с ожирением.

Психологические и социальные факторы предрасположенности к ИБС играют большую роль в ее клинических проявлениях и течении. У лиц с поведенческим типом А чаще наступают обострения заболевания из-за неадекватных нагрузок, превышающих возможности коронарного кровообращения. Выполнение несоответствующей социальной роли является одной из важных причин хронического психоэмоционального стресса, ведущего к прогрессированию ИБС.

Алкоголь как фактор риска играет решающую роль в плане внезапной смерти. Он прочно связан с рядом других факторов риска (курение, ожирение, низкая физическая активность). Большинство пациентов скрывают от врача истинное количество употребляемого алкоголя, в связи с чем этот фактор риска ИБС часто остается нераспознанным.

Питьевая вода может стать фактором риска, если она содержит мало солей кальция (мягкая вода). Жесткая вода ассоциируется с низкой заболеваемостью ИБС. Обычно пациенты плохо осведомлены об осрбенностях питьевой воды в своей местности, да и врачи пока не проявляют должного интереса к этому.

Пероральные противозачаточные средства в некоторых странах стали важным фактором риска ИБС у женщин. Эти препараты состоят из эстрогенов и прогестерона. Они неблагоприятно влияют на ряд физиологических и метаболических процессов, вызывая повышение АД, массы тела, уровня триглицеридов сыворотки крови и снижение уровня липопротеидов высокой плотности и толерантности к глюкозе. Они также влияют на целостность эндотелия, изменяют свертываемость крови, фибринолиз и функцию тромбоцитов. Эти сдвиги наиболее выражены у лиц старшего возраста, курящих, имеющих варикозно расширенные вены и атеросклеротические поражения сосудов.

В связи со сказанным прием пероральных контрацептивов не рекомендуется женщинам старше 35 лет, а также (независимо от возраста) курящим, имеющим артериальную гипертонию, сосудистую патологию и тромбоэмболии в анамнезе.

В качестве фактора риска ИБС может быть рассмотрена также неблагоприятная наследственность. Генеалогические исследования убедительно показывают, что в семьях больных ИБС больных родственников гораздо больше, чем в семьях здоровых. Предрасположенность к заболеванию передается путем наследования многих факторов — гиперхолестеринемии, наклонности к артериальной гипертензии, нарушениям углеводного обмена и гормональным нарушениям, нарушениям в системе тромбообразования вплоть до особенностей личности и структуры коронарных артерий.

Семейные гиперлипопротеидемии представляют собой наиболее распространенные нарушения обмена веществ, вызванные генетическими дефектами в метаболизме липопротеидов, которые приводят к повышению концентрации холестерина и триглицеридов в плазме крови. Семейные гиперлипопротеидемии наблюдаются б,олее чем у 30% больных ИБС, т. е. у 30 из 100 больных заболевание развивается преждевременно на фоне наследственных нарушений метаболизма.

Выявление нескольких факторов риска у одного пациента — сигнал о необходимости всестороннего обследования на предмет диагностики ИБС. Среди людей с несколькими факторами риска ИБС много больных с бессимптомным заболеванием, и у них только с помощью специальных исследований, например электрокардиографического нагрузочного теста, удается выявить признаки ИБС.

В сложных дифференциально-диагностических случаях при сомнительной симптоматике сочетание нескольких факторов риска ИБС часто склоняет мнение врача в пользу этого заболевания, что имеет под собой достаточные основания. Наконец, выявление факторов риска необходимо для того, чтобы правильно организовать лечение, которое предусматривает противодействие факторам риска ИБС.