Стенокардия при сочетании ИБС с другими заболеваниями

Проявления стенокардии могут изменяться под влиянием сопутствующих заболеваний, сопровождающихся болью в грудной клетке. Такие дополнительные экстракардиальные факторы нужно искать при немотивированном приступе, его необычной длительности, атипичной иррадиации боли и недостаточной эффективности нитроглицерина. Иногда стенокардия сочетается с несколькими заболеваниями, проявляющимися болью в грудной клетке.

Если сопутствующие заболевания остаются нераспознанными, то врач может переоценивать тяжесть больного стенокардией. Например, у больного с приступами стенокардии напряжения ошибочно находят приступы стенокардии в покое, если не распознается корешковая боль, связанная с шейно-грудным остеохондрозом. Нераспознанное и нелеченое сопутствующее заболевание может создавать ложное впечатление неэффективности назначаемых антиангинальных средств, побуждать врача к необоснованной замене лечебных препаратов. Напротив, одновременное адекватное лечение заболевания, сопутствующего стенокардии, ускоряет достижение эффекта проводимой антиангинальной терапии.

Сочетание ИБС с другими заболеваниями может не только затруднить оценку признаков стенокардии, но также препятствовать проведению диагностических исследо­ваний.

У больных с ожирением обычно снижена физическая активность, они детренированы, и поэтому из-за одышки и утомления часто прекращают нагрузочную пробу до приступа стенокардии.

Часто врачи переоценивают тяжесть состояния больных стенокардией, страдающих ожирением. Так, при одинаковых показателях велоэргометрической пробы у больного с ожирением коронарные нарушения легче, чем у больного с нормальной массой тела.

Тяжелые нарушения липидного обмена — гиперлипоротеидемии — могут оказывать прямое неблагоприятное влияние на коронарный кровоток, что необходимо учитывать при обследовании больных стенокардией. Речь идет о больных с высокой гиперхолестеринемией 13 ммолб/л (500 мг/дл) и более и гипертриглицеридемией. Указанные сдвиги сопровождаются нарушениями реологических свойств крови и микроциркуляции в миокарде. Значение этого фактора доказывается уменьшением ангинозного синдрома росле сеансов гемосорбции, ведь при этом сохраняется выраженное поражение артерий.

Тромбоцитоз и различные аномалии тромбоцитов также могут способствовать приступам стенокардии, ее дестабилизации.

Высокая полицитемия с увеличением вязкости крови может провоцировать приступы стенокардии. Это бывает при эритремии, хронических лейкозах, но возможно и при вторичных эритроцитозах, например, при хронических неспецифических заболеваниях легких.

Гипертиреоз повышает работу сердца, его потребность в кислороде. В отсутствие стенозирующего коронарного атеросклероза стенокардия возникает лишь при далеко зашедших нарушениях щитовидной железы с четкой клинической картиной тиреотоксикоза. У больных со стенозирующим коронарным атеросклерозом присоединение гипертиреоза способствует более раннему проявлению клинических признаков стенокардии при меньшем поражении коронарного русла. Это нужно учитывать при определении тяжести состояния больных ИБС.

При гипотиреозе функция левого желудочка угнетена (обратимо), но реакция сердца на физическую нагрузку нормальная. Клинические проявления и диагностические признаки ИБС при присоединении гипотиреоза существенно не изменяются. Надо учитывать появление неспецифических изменений ЭКГ, не связанных с коронарной патологией. При развитии микседемы изменения психики больных (апатия, сонливость, малоподвижность) могут сгладить симптоматику стенокардии.

При феохромоцитоме в момент симпатико-адреналовых кризов (повышение АД, тахикардия, выброс катехоламинов) может развиться приступ стенокардии даже при минимальных стенозирующих изменениях коронарных артерий.

При сахарном диабете стенокардия впервые может выявиться во время гипогликемического состояния и диабетической (гипергликемической) комы.

При атеросклерозе периферических артерий из-за перемежающейся хромоты снижена переносимость нагрузок, что может привести к поздней диагностике стенокардии напряжения.

При атеросклерозе брахиоцефальных ветвей аорты способность больных переносить .физические нагрузки снижена из-за церебральных явлений (головокружения), вследствие чего больные не подвергают себя нагрузкам, пороговым в отношении стенокардии.

У лиц, прикованных к постели, например в связи с травматическим поражением позвоночника или инсультом, приступы стенокардии напряжения появляются лишь при далеко зашедшем стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий, когда присоединяются приступы стенокардии в покое. Подозрение на спонтанную стенокардию у таких больных обязательно должно находить объективное подтверждение на ЭКГ, снятой в момент ангинозного приступа.

Аналогичная ситуация имеется у больных с тяжелыми расстройствами опорно-двигательного аппарата (анкилозы суставов, ампутация ног), у которых также поздно появляется симптоматика стенокардии. Поскольку у этих больных невозможно провести велоэргометрическую пробу, важное значение приобретают изометрические нагрузки и фармакологические нагрузочные пробы.

При психических заболеваниях возможны фантастическое описание больными своих ощущений (наслоение сенестопатий на клинические проявления стенокардии), их расцвечивание или, напротив, сокрытие, применение необычных терминов, жестов. Эти больные неадекватно относятся к инструментальным исследованиям.