01.08.2014
О сердце
Постинфарктный кардиосклероз диагностируется на основании патологических изменений ЭКГ в отсутствие клинических и биохимических (повышения активности ферментов) признаков острого инфаркта миокарда. Если имеются документальные указания на перенесенный инфаркт миокарда, то диагноз постинфарктного кардиосклероза ставят и без характерных изменений ЭКГ. Признаки рубца на ЭКГ могут быть единственным проявлением болезни.
Нередко врачи обращают слишком много внимания на постинфарктный рубец. В диагностически трудных случаях, когда нет очевидных признаков рубца, обычно ищут мельчайшие указания на него. Когда рубец очевиден, определяют его точные размеры. По величине рубца невозможно достаточно точно оценивать состояние больного. Решающее значение имеет функциональное состояние коронарного кровообращения в участках миокарда вне рубца. Это состояние определяется по наличию или отсутствию у больного приступов стенокардии, по толерантности к физической нагрузке.
Коронарография показывает, что состояние коронарных артерий у больных постинфарктным кардиосклерозом может значительно различаться (от трехсосудистого поражения до неизмененных коронарных артерий).
Стенозирующих изменений в коронарных артериях у больных постинфарктным кардиосклерозом может не быть, если произошла полная реканализация сосуда в зоне, поражение которой привело к инфаркту миокарда. Обычно эти больные не имеют стенокардии.
Иногда единственная пораженная артерия (окклюзия) соответствует зоне рубца, что также предопределяет отсутствие у больных стенокардии.
Наконец, кроме окклюзионного поражения в сосуде зоны рубца, возможно поражение 1 или 2 других магистральных коронарных артерий. У этих больных будут стенокардия и снижение толерантности к физической нагрузке. Из этих примеров ясно, почему столь важное значение имеет стенокардия в определении тяжести состояния больных постинфарктным кардиосклерозом.
Больной, перенесший инфаркт миокарда, часто резко снижает объем и интенсивность физических и психоэмоциональных нагрузок, в связи с чем не достигает их уровня, вызывающего стенокардию. В этих случаях особенно показана велоэргометрическая проба.
Конечно, обширный рубец с дилатацией полости или аневризма, приведшая к резкому снижению фракции выброса, приобретают важное диагностическое и прогностическое значение. Однако даже в этих случаях на течение и прогноз заболевания существенно влияет наличие стенокардии. Формой и степенью тяжести стенокардии в первую очередь определяется прогноз даже в случаях постинфарктной аневризмы.
Таким образом, тяжесть состояния больного ИБС с постинфарктным кардиосклерозом определяется по выраженности (функциональному классу) стенокардии, наличию и характеру аритмии, наличию и выраженности сердечной недостаточности. В отсутствие аритмий и сердечной недостаточности тяжесть стенокардии является важнейшим клиническим критерием состояния больного постинфарктным кардиосклерозом.
При сочетании спонтанной стенокардии с постинфарктным кардиосклерозом диагностическое затруднение могут вызвать ишемические подъемы сегмента ST на фоне крупноочаговых рубцовых изменений ЭКГ.