Спонтанная стенокардия

У 2—3% всех госпитализированных по поводу стенокардии может быть выявлена спонтанная стенокардия (вариантная, особая форма, стенокардия Принцметала). Prinz metal и соавт. (1959) одни из первых описали ее как самостоятельную форму.

Всестороннее описание патогенеза, клиники, диагностики и методов лечения спонтанной стенокардии является несомненным достижением кардиологии последних лет.

Традиционно диагноз стенокардии ставился под сомнение тогда, когда боли возникают преимущетвенно в покое и не могут быть воспроизведены нагрузкой. Основополагающим было представление о том, что единственно значимой причиной стенокардии является возрастание потребности миокарда в кислороде, превышающее возможности повышения коронарного кровотока. Опираясь на эту концепцию, клиницистам удается выявить тех больных, у которых стенокардия вызвана критическим уменьшением резерва коронарного кровотока. Однако сейчас очевидно, что стенокардия может вызываться первичными и кратковременными нарушениями коронарного кровотока. Эти преходящие динамические коронарные стенозы могут обусловливать вазоконструкция и налипание компонентов крови на стенку коронарных артерий. Они могут возникать в сегментах артерий без явных сужений, но чаще обнаруживаются в местах атеросклеротических поражений различной выраженности.

В отличие от стенокардии напряжения характерным признаком спонтанной стенокардии является возникновение ангинозных приступов в покое без очевидной провокации или при выполнении физической нагрузки, обычно хорошо переносимой. Это надо учитывать при расспросе больного.

При расспросе больного стенокардией необходимо выяснить, возникают ли приступы стенокардии только тогда и всякий раз, когда больной превышает уровень переносимых нагрузок, возникают ли иногда приступы стенокардии без видимых причин или при нагрузке, обычно хорошо переносимой, какова максимальная переносимая нагрузка без возникновения приступа в лучшие для больного дни.

Очевидно, что приступы стенокардии, возникающие на пределе или за пределами обычно переносимых нагрузок, — типичные проявления стенокардии напряжения и вызываются возрастанием потребности миокарда в кислороде, которая превосходит резерв коронарного кровотока. Приступы стенокардии, возникающие при нагрузках отчетливо ниже этого предела, вызваны скорее преходящим ухудшением доставки кислорода к миокарду, чем чрезмерным возрастанием потребности миокарда в кислороде. По-видимому, здесь играют роль ангиоспастические реакции коронарных артерий сердца. Очень часто удается обнаружить у больного стенокардию обоих типов. У него существуют предельные нагрузки, которые никогда не удается превзойти без возникновения приступа, но отдельные эпизоды возникают без очевидной причины или во время выполнения обычно хорошо переносимых нагрузок. Эти приступы чрезвычайно вариабельны по частоте возникновения.

По характеру, локализации и иррадиации приступы спонтанной стенокардии не отличаются от приступов стенокардии напряжения.

Представление о якобы большей интенсивности и продолжительности ангинозных болей при спонтанной стенокардии является ошибочным. Большинство приступов спонтанной стенокардии имеют такую же интенсивность, что и приступы стенокардии напряжения. Как и при стенокардии напряжения, почти половина ишемических эпизодов вообще не сопровождается болевыми ощущениями. Это связано с тем, что ишемические изменения в миокарде не во всех случаях достигают порога чувствительности болевых рецепторов.

Продолжительность ангинозных приступов у большинства больных составляет 5—15 мин, но они могут иметь меньшую или большую продолжительность. Наибольшая продолжительность приступа может достигать 30 мин.

При спонтанной стенокардии приступы возникают в одно и то же время, чаще ночью или ранним утром. Иногда приступы спонтанной стенокардии становятся цикличными, в виде серий из 2—5 приступов, которые следуют один за другим с промежутками 2—15 мин. Приступы могут быть также одиночными, спорадическими, возникая один раз в сутки, в неделю, в месяц.

Приступам спонтанной стенокардии, как правило, не предшествуют значительное увеличение частоты сердечных сокращений и повышение АД (т. е. увеличение потребности миокарда в кислороде), что хорошо доказывается результатами суточного мониторирования ЭКГ. Приступы спонтанной стенокардии могут быть вызваны общим или локальным охлаждением, гипервентиляцией, приводящей к дыхательному алкалозу, резкой отменой нитратов.

Приступы спонтанной стенокардии хорошо поддаются действию нитроглицерина, что имеет дифференциально-диагностическое значение, особенно при подозрении на острую фазу инфаркта миокарда.

В диагностике спонтанной стенокардии важную роль играет срочная регистрация ЭКГ непосредственно в момент ангинозного приступа. Классическим электрокардиографическим признаком спонтанной стенокардии является, быстропреходящий подъем сегмента ST, указывающий на трансмуральную ишемию миокарда.

Выраженность изменений ЭКГ варьирует от незначительного смещения сегмента ST вверх на 2 мм до резкого его подъема на 20—30 мм, в результате чего кривая ЭКГ становится монофазной. Подъем сегмента ST регистрируется в течение 5—10 мин, реже дольше, после чего он приходит к изоэлектрическому уровню. Подъем ST может регистрироваться у больных как с незначительными, так и выраженными стенозами коронарных артерий.

К проявлениям спонтанной стенокардии не относятся длительные подъемы сегмента ST как одна из фаз эволюции электрокардиографической картины острого инфаркта миокарда.

Во многих случаях приступ спонтанной стенокардии может проявиться ишемическими депрессиями сегмента ST. Это зависит от локализации, а также от выраженности спазма коронарной артерии.

В момент приступа возможны и другие менее специфические и преходящие изменения ЭКГ, в частности увеличение вольтажа и расширение зубца R, транзиторное появление зубца Q и кратковременное заострение зубца Т или его инверсия. Приблизительно у половины больных спонтанной стенокардией регистрируются преходящие нарушения ритма сердца: экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия.

Описаны случаи клинической смерти, вызванной фибрилляцией желудочков.

Весьма ценные результаты дает суточное мониторирование ЭКГ с записью на магнитную пленку [Fletcher G., 1979], позволяя записать ЭКГ во время каждого приступа стенокардии в покое независимо от его интенсивности. В результате врач получает представление о состоянии ЭКГ в ночное время, а также во время приступов и нарушений ритма. У больных спонтанной стенокардией возможны преходящие подъемы сегмента ST без болевых ощущений. Кроме того, не каждый приступ боли в грудной клетке при этой форме стенокардии есть проявление основного заболевания.

Регистрация суточной ЭКГ в этих случаях имеет дифференциально-диагностическое значение.

Довольно редко спонтанная стенокардия бывает изолированным синдромом. В этих случаях больной хорошо переносит физические нагрузки и вне приступов спонтанной стенокардии чувствует себя практически здоровым. Велоэргометрическая проба у таких больных может оказаться отрицательной. При коронарографии у 10% больных спонтанной стенокардией выявляются непораженные коронарные артерии. В этих случаях ангиоспазм коронарных артерий является ведущим патогенетическим механизмом стенокардии.

В большинстве случаев врач встречается с сочетанием спонтанной стенокардии и стенокардии напряжения. Переносимость больными физических нагрузок может резко различаться в зависимости от выраженности и локализации стенозирующих изменений в коронарном русле. Велоэргометрическая проба у таких больных позволяет получить косвенное представление об органическом поражении коронарного русла. По данным коронарографии, у больных спонтанной стенокардией выявляются одно-, двух- и трех-сосудистые поражения крупных коронарных артерий, в том числе (у 10—15% больных) стенозы основного ствола левбй коронарной артерии. Высокая толерантность к физическим нагрузкам и отрицательная велоэргометрическая проба у больных спонтанной стенокардией позволяют предположить, что коронарные артерии либо не изменены, либо имеется единичный локальный стеноз.

Таким образом, клинические проявления спонтанной стенокардии нужно непременно соотносить с симптоматикой стенокардии напряжения, чтобы получить полное представление о больном.

В последние годы для диагностики спонтанной стенокардии все шире применяют фармакологическую пробу с эргометрином (методику пробы см. в следующей главе). У больных с наклонностью коронарных артерий к ангиоспазму внутривенное введение эргометрина сопровождается загрудинной болью и характерными изменениями ЭКГ, которые аналогичны таковым при приступе спонтанной стенокардии.

Во многих исследованиях приводятся доказательства диагностической ценности этой пробы. Во время коронарографии удается наблюдать и зафиксировать на пленку спазм коронарной артерии, вызванный эргометрином, а также его устранение после приема нитроглицерина. Как правило, спазм возникает на месте локальных стенозов коронарных артерий. Проведение пробы с эргометрином особенно важно при подозрении на спонтанную стенокардию у больных с высокой толерантностью к физическим нагрузкам и при выявлении малоизмененных или неизмененных коронарных артерий во время коронарографии. Кстати, именно у этих больных проба с эргометрином вызывает наименьшее число осложнений.

Нужно учитывать, что наклонность коронарных артерий к спазму может меняться в течение нескольких дней и даже одних суток, в связи с чем пробу с эргометрином некоторым больным проводят повторно. Соответственно однократная отрицательная проба с эргометрином не дает оснований полностью отрицать патогенетическую роль ангиоспазма в происхождении приступов стенокардии у данного больного. Изменение реакции на эргометрин может служить показателем стабильности и нестабильности стенокардии.