01.08.2014
О сердце
Частота атипичных проявлений стенокардии сильно преувеличена. В литературе можно найти немало красочных описаний вариантов клинических проявлений стенокардии, которые свидетельствуют о поразительной наблюдательности и остроумии авторов. Однако объективности ради нужно признать, что описания клиники стенокардии без верификации диагноза с помощью коронарографии сегодня представляют лишь исторический интерес.
Диагностические трудности могут возникать тогда, когда больной испытывает боль только в местах иррадиации без болевых ощущений за грудиной. У некоторых больных иррадиирующая боль может быть единственным проявлением стенокардии. Болевые ощущения могут, например, локализоваться только в эпитастрии или в руке. Некоторое время эта боль в зонах иррадиации (в лопатке, плече, в зубах) не сопровождается болью в области сердца и больной считает ее самостоятельным страданием. Эквивалентом стенокардии может быть изжога при быстрой ходьбе.
У некоторых больных стенокардия долго имеет вид внезапных приступов мышечной слабости левой руки и онемения IV—V пальцев левой кисти, которые в дальнейшем начинают совпадать с приступами боли в области сердца.
Трактовка указанных ощущений как проявления ангинозного синдрома должна быть предположительной, так как они могут иметь иной патогенез.
Эквивалентом стенокардии могут служить приступы одышки при физической нагрузке даже без признаков сердечной недостаточности.
Часто приступ стенокардии напряжения больной описывает как одышку. Сдавление в груди может ощущаться как одышка, которая резко ограничивает физическую активность. Иногда это кашель или покашливание при быстрой ходьбе. Эта одышка не сопровождается настоящим укорочением дыхания. Одышка может быть заподозрена как проявление стенокардии, если у больного нет четких указаний на сердечную недостаточность или заболевания органов дыхания. Одышку — эквивалент стенокардии — нередко принимают за проявление сердечной недостаточности. Отсутствие видимой причины сердечной недостаточности иногда приводит к ошибочной трактовке данного симптома как истерического. Правильный диагноз нередко устанавливают только после присоединения типичных приступов стенокардии.
У больных ИБС с тяжелым поражением миокарда вместо типичных приступов стенокардии могут наблюдаться повторяющиеся приступы острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких) как отражение преходящей ишемии миокарда.
Некоторые больные предъявляют жалобы на приступы аритмии на высоте физической нагрузки. Детальное обследование таких больных, включая велоэргометрию, многочасовое мониторирование ЭКГ, а при необходимости и коронароангиографию, позволяет иногда установить, что приступы аритмии являются следствием преходящей ишемии миокарда.
Болевая симптоматика сопутствующих заболеваний часто вытесняет признаки стенокардии, что может создать представление об атипичной стенокардии.
Полного соответствия между клиническими проявлениями стенокардии и состоянием коронарного русла нет. Боль в области сердца условно можно разделить на 3 группы:
1) типичная стенокардия: больные ощущают боль за грудиной, вызванную физической нагрузкой и проходящую во время отдыха или под влиянием нитроглицерина менее чем через 10 мин. У некоторых больных боль при физическом напряжении возникает только в плече, челюсти, руках и верхней части живота;
2) вероятная стенокардия: у больных имеются не все признаки типичной стенокардии;
3) кардиалгия: боль в грудной, клетке не связана с физической нагрузкой, не облегчается под влиянием нитроглицерина или отдыха.
По данным коронарографии, стенозирующие изменения в коронарных артериях чаще всего выявляются у больных типичной стенокардией и крайне редко — у больных с кардиалгиями. Тем не менее возможность клинико-морфологических расхождений нужно учитывать при построении плана инструментальных исследований.