18.08.2014
О сердце
Упоминание в диагнозе стенокардии напряжения само по себе не дает представления о тяжести состояния больного. Для характеристики состояния больного пытаются использовать частоту приступов стенокардии в течение суток, что иногда отмечают в диагнозе как «частые» или «редкие» приступы. Так, в популяционных исследованиях по частоте приступов выделяют 4 градации тяжести стенокардии: I — единичные приступы в месяц; II — несколько приступов в неделю; III — ежедневные умеренные; IV — ежедневные тяжелые. Для клиницистов такая градация неприемлема, поскольку в ней никак не учитываются интенсивность и объем нагрузок, непосредственно приводящих к приступу. Больные подвергаются очень разным по интенсивности и объему физическим и эмоциональным нагрузкам, зависящим от их производственной деятельности, темперамента, привычек. Даже в стационаре одни больные стенокардией стараются много двигаться, совершают дозированные прогулки по двору, «испытывают» себя на лестницах, несмотря на приступы; другие избегают сделать лишнее движение, опасаясь возникновения даже одного приступа. Следовательно, тяжесть стенокардии по частоте приступов можно определять только при одновременном учете физической активности больного. Это относится и к оценке эффекта лечения больных стенокардией в стационаре, когда резкое снижение физических и психоэмоциональных нагрузок само по себе, даже без назначения антиангинальных препаратов, ведет к значительному урежению приступов.
Толерантность больного к физическим нагрузкам, даже определяемая клинически, без использования проб с дозированной физической нагрузкой, является важнейшим показателем его состояния. Этот показатель лег в основу ряда классификаций стабильной стенокардии по степени тяжести.
В ВКНЦ АМН СССР для характеристики тяжести состояния больных стенокардией напряжения используется функциональная классификация, предусматривающая отнесение больного к одному из четырех функциональных классов (ФК). К ней наиболее близка классификация стенокардии Канадской ассоциации кардиологов. В основе классификации лежит непереносимость больными физических и прочих нагрузок, что хорошо коррелирует с результатами инструментальных методов исследования (коронарография, велоэргометрия).
Функциональный класс I. Стенокардия латентная, поскольку обычная физическая нагрузка не вызывает приступов. Больной без затруднений ходит на любые расстояния и поднимается по лестнице. Стенокардия может возникать только при нагрузках, выполняемых быстро и длительно. Как правило, эти нагрузки непривычны для больного, представляют для него чрезмерное напряжение. Приведем примеры таких нагрузок: многие годы не ходивший на лыжах человек вдруг участвует в лыжном кроссе, во время которого возникает приступ стенокардии; приступ возникает у альпиниста при подъеме на горный перевал с тяжелым рюкзаком за плечами; приступ стенокардии возникает во время корчевания пня на садовом участке. Вне экстремальных нагрузок человек чувствует себя практически здоровым, но при повторении интенсивной нагрузки приступ стенокардии возникает вновь.
Больные стенокардией напряжения ФК I часто не знают о заболевании сердца у себя, к врачу обращаются редко. Врач должен уметь разобраться в таком случае стенокардии очень высоких напряжений. При коронарографии у этих больных часто находят локальные умеренные однососудистые поражения. Велоэргометрическая проба всегда показывает высокую толерантность к физической нагрузке и лишь у части больных может оказаться положительной.
Функциональный класс II. У больных отмечается небольшое ограничение обычной активности из-за приступов стенокардии, которые возникают при ходьбе по ровному месту и в нормальном темпе на расстояние не менее 500 м при подъеме по лестнице больше чем на один этаж. У некоторых больных приступ возникает лишь при подъеме на 4 или 5 этажей.
Приступ стенокардии скорее возникает тогда, когда больной идет быстро, в гору, при морозе, на холодном ветру или во время психоэмоционального возбуждения. В возникновении приступа стенокардии часто прослеживается участие дополнительных факторов, вызывающих увеличение потребности миокарда в кислороде. Однако одни лишь указанные факторы (воздействие холода, эмоциональное напряжение) без физического напряжения сравнительно редко могут вызвать приступ стенокардии. У ряда больных может быть снижение толерантности к нагрузке утром по сравнению с остальной частью дня. Больной как бы «расхаживается» в процессе работы, но это явление не следует отождествлять с феноменом «прохождения через боль», несмотря на их патогенетическое сходство.
При недостаточном учете дополнительных факторов у врача складывается ошибочное представление о значительной вариабельности предельных переносимых физических нагрузок, происходит переоценка роли ангиоспастического фактора в патогенезе стенокардии.
Выраженность клинических проявлений у больных стенокардией напряжения ФК II существенно зависит от их физической активности. Некоторые больные ФК II регулярно превышают переносимый уровень нагрузок и соответственно у них в течение дня приступы стенокардии возникают многократно. Другие больные так организуют свою жизнь, что исключают любые нагрузки, способные вызвать приступ, и у них приступы стенокардии редки. Это лишний раз доказывает, что тяжесть стенокардии точнее характеризуется не частотой приступов, а переносимыми нагрузками.
Функциональный класс III. У больных из-за приступов стенокардии заметно ограничена физическая активность. Приступы стенокардии вызывает ходьба по ровному месту и в нормальном темпе на расстояние 250—500 м, подъем по лестнице на один этаж. У больных стенокардией ФК III ангинозный приступ может возикнуть под влиянием одного лишь достаточно сильного психоэмоционального возбуждения, от холодного ветра, мороза.
Эти больные обычно хорошо знают предел своих физических возможностей и умеют предвидеть приступы стенокардии от нагрузки определенной интенсивности и продолжительности.
В отличие от больных ФК II им гораздо труднее «регулировать» частоту приступов из-за низкой переносимости нагрузок. Изредка наряду с приступом стенокардии напряжения у больных возникают приступы стенокардии в покое. Как правило, в этих случаях на больного влияет какой-то провоцирующий фактор (тахикардия, психоэмоциональное напряжение).
Среди больных ИБС, проходящих лечение в стационаре, преобладают больные стенокардией ФК III.
Функциональный класс IV. Больные не способны выполнять какую-либо физическую нагрузку без возникновения приступа стенокардии. Приступы стенокардии возникают в ответ на любые, даже минимальные, физические усилия, например при ходьбе по коридору или даже по комнате, бритье, умывание, переноска 2—3 кг груза. Больные не могут ходить по лестнице.
Характерным признаком стенокардии напряжения у больных ФК IV является возникновение ангинозной боли при физическом покое.
Современные методы исследования кардио- и гемодинамики у больных, страдающих приступами стенокардии в покое, выявляют относительность этого «покоя». Непрерывная регистрация АД у таких больных показала, что болевому приступу предшествуют учащение сердцебиений и повышение систолического и диастолического АД, т. е. усиление работы сердца с повышением потребности миокарда в кислороде. Прекращение боли (самопроизвольное или с помощью нитроглицерина) наступает в ходе возвращения этих показателей к норме. Усиление работы сердца (повышение АД, учащение сердечных сокращений), предшествующее приступу, зарегистрировано и в состоянии полного физического покоя, во время сна. У части больных перед приступом стенокардии повышалось давление в легочной артерии.
В большинстве случаев стенокардия в покое по патогенетическим механизмам представляет собой вариант стенокардии напряжения с очень низким порогом возникновения приступа. Следовательно, при этой форме заболевания в значительной мере исчерпаны резервы, компенсирующие дисбаланс между потребностью в кислороде миокарда и его доставкой.
У этих больных «дополнительные» провоцирующие факторы обретают самостоятельное значение, поскольку они действуют независимо от физической нагрузки, в покое. Так, у больных ФК IV приступ стенокардии может быть спровоцирован умыванием холодйой водой или раздеванием в холодном помещении.
Важно отметить значение психоэмоциональных нагрузок, которые, повышая АД и частоту сердечных сокращений, способствуют увеличению потребности миокарда в кислороде. Приступы, вызванные психоэмоциональным напряжением, купируются труднее, чем вызванные физической нагрузкой, поскольку труднее устраняется основной фактор. Психоэмоциональные нагрузки больному труднее предвидеть и труднее выйти из-под их влияния в отличие от физического напряжения. По этой причине купирующий эффект нитроглицерина может быть менее четким. Психоэмоциональное напряжение может возникать во время неприятной беседы, из-за конфликта с членами семьи или с медицинским персоналом, при просмотре волнующей телевизионной передачи.
Некоторые приступы стенокардии, возникающие во сне по патогенезу являются приступами стенокардии напряжения. Больной просыпается от ощущения, что что-то мешает ему дышать, или из-за боли в области сердца. Иногда больной сообщает, что в сновидении ему пришлось выполнить тяжелую физическую нагрузку (поднятие тяжести, быстрый бег).
Содержание сновидения как бы подгоняется к приступу стенокардии. Подобные приступы могут сопровождаться страхом смерти и выраженными вегетативными реакциями. Эти приступы пробуждают больных, заставляют садиться в постели, принимать нитроглицерин. Nowlin и соавт. (1956), Murao и соавтГ (1972) показали, что приступ стенокардии возникает в фазе так называемого быстрого сна, именуемой также фазой В, во время которой имеются сновидения и быстрые движения глазных яблок (REM-период). Во время этой фазы сна, представляющей собой период «физиологического пробуждения», повышается АД, учащаются пульс и дыхание, что у больных с коронарным атеросклерозом может сопровождаться появлением на ЭКГ признаков ишемии миокарда. Чаще приступы стенокардии такого генеза возникают в ранние утренние часы.
Независимо от времени суток, сна или бодрствования причиной приступа стенокардии в физическом покое у больного ФК IV может стать преходящее повышение АД или приступ пароксизмальной тахикардии.
Если у больного имеется выраженное снижение функции миокарда (обычно после обширного инфаркта), то приступы стенокардии в покое могут принимать форму приступов сердечной астмы. В этих случаях возникновению приступов стенокардии способствует горизонтальное положение больного, что дало основание старым авторам назвать ее stenocardia decubitus. В патогенезе этой формы стенокардии имеет значение увеличение объема внеклеточной жидкости. В ночное время у лежащего больного происходит частичное перемещение жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло, в результате чего возрастает объем циркулирующей крови и полости левого желудочка. Это ведет к возрастанию напряжения миокарда и увеличению его потребности в кислороде.
Обычно эти больные предпочитают постель с приподнятым изголовьем. Приступ стенокардии может быть купирован переходом больного в сидячее положение, а также приемом нитроглицерина, который ведет к перераспределению крови и разгрузке малого круга кровообращения.
Приступы стенокардии в покое у больных ФК IV необходимо дифференцировать с приступами спонтанной стенокардии.