Формулировка диагноза стенокардии

Поскольку термин «ишемическая болезнь сердца» появился в отечественной медицине относительно недавно, еще полностью не преодолены затруднения в формулировании диагноза заболевания. В нашей стране принято «Руководство по международной статистической классификации болезней», травм и причин смерти, (IX пересмотр)». Статистическая классификация болезней служит в первую очередь целям медицинской статистики. Эта классификация дает возможность сравнивать заболеваемость и смертность, в частности, от сердечно-сосудистых заболеваний по разным регионам одной страны и по разным странам, проводить научные исследования, основанные на статистических материалах.

В статистической классификации учитывается реально существующий разнобой в номенклатуре ИБС, в связи с чем в ней перечисляются возможные формулировки (в том числе и неудачные), которые могут быть учтены в одной статистической рубрике. Чем обоснованнее и полнее клиницист формулирует диагноз, тем легче медицинскому статистику отнести заболевание к той или иной классификационной рубрике.

В статистических отчетах ИБС обозначается номерами 410—414, в том числе 410 — острый инфаркт миокарда, 411—другие острые и подострые формы ИБС, 412 — старый инфаркт миокарда, 413 — стенокардия, 414 — другие хронические формы ИБС. В настоящее время ВОЗ начала переход на новую буквенно-цифровую рубрикацию болезней.

В приводимой ниже таблице показано, каким статистическим рубрикам соответствует та или иная форма ИБС.

Все больные стенокардией, в том числе с нестабильными формами, попадают в рубрику 413.

Заболевания сердечно сосудистой системыУказание на ИБС не следует вводить в диагноз, если инфаркт миокарда, стенокардия или другие проявления заболевания вызваны не атеросклерозом или спазмом коронарных артерий, а другими известными причинами. В этих случаях и стенокардия, и инфаркт миокарда являются лишь синдромами в рамках другой нозологической формы. Тогда диагноз формулируют следующим образом: «Ревматизм, активная фаза, ревматический коронариит, стенокардия напряжения» или «Подострый септический эндокардит, повторные тромбоэмболии, инфаркт миокарда» и т. д.

Недопустимо устанавливать диагноз ИБС без расшифровки формы заболевания, поскольку в таком общем виде диагноз не дает реальной информации о больном. В правильно сформулированном диагнозе ИБС обязательно есть указание на конкретную форму или формы заболевания.

При сочетании различных форм заболевания после упоминания ИБС нужно ставить острый инфаркт миокарда и другие проявления острой коронарной недостаточности, затем стенокардию и далее кардиосклероз [Лукомский П. Е., 1974]. В отсутствие инфаркта миокарда в диагнозе на второе место ставится стенокардия, на третье — кардиосклероз. Нередко стенокардия бывает единственным проявлением ИБС, что и отражается в диагнозе. Однако формулировка типа «ИБС: стенокардия» недостаточна, так как не отражает тяжести состояния больного. В диагнозе нужно указывать конкретную форму стенокардии и ее проявления, стабильное или нестабильное течение, функциональный класс стабильной стенокардии, наличие приступов спонтанной стенокардии.

В последние годы в нашей стране сформировались общие подходы к формулированию диагноза стенокардии. Этому способствовала публикация в журнале «Кардиология» клинической классификации ИБС, принятой Ученым Советом ВКНЦ АМН СССР. К сожалению, в некоторых клиниках до сих пор наряду с современной классификацией ИБС используют устаревшие классификации (3 стадии коронарного атеросклероза, 3 стадии хронической коронарной недостаточности). При этом нередко в одном диагнозе используют все классификации.

При формулировке диагноза ИБС стенокардию нужно охарактеризовать подробно. При нестабильной стенокардии необходимо указать конкретную форму заболевания, например «впервые возникшая стенокардия напряжения», «прогрессирующая стенокардия напряжения». Если диагностируют стабильную стенокардию напряжения, то термин «стабильная» обычно опускают, но в этом случае необходимо указать функциональный класс больного стенокардией, например «ИБС: стенокардия напряжения, функциональный класс (ФК) I», «ИБС: стенокардия напряжения ФК II», «ИБС: стенокардия напряжения ФК III», «ИБС: стенокардия напряжения ФК IV».

У больных стенокардией напряжения III и IV ФК часто имеются жалобы на приступы стенокардии в покое, что должно находить отражение в истории болезни. Однако если врач не сомневается, что приступы патогенетически являются стенокардией напряжения, то диагноз формулируется как «стенокардия напряжения III (IV) ФК».

Если по условиям возникновения и клиническим проявлениям можно заподозрить ангиоспастическую природу приступов, то диагноз формулируется как «спонтанная стенокардия».

Термин «спонтанная стенокардия» нельзя заменить привычным термином «стенокардия покоя», так как будет сглажено патогенетическое значение применяемых терминов. За описательным и собирательным термином «стенокардия покоя» лучше оставить то значение, которое в него привыкли вкладывать врачи: возникновение приступа стенокардии в относительном физическом покое. Попутно заметим, что не оправдано применять в формулировке диагноза термин «стенокардия эмоций». Обычно речь идет о типичной стенокардии напряжения (что и надо указать в диагнозе), у этих больных ишемические изменения в миокарде удается воспроизвести с помощью физической нагрузки. В редких случаях стенокардия, провоцируемая психоэмоциональными нагрузками, может иметь ангио-спастическое происхождение. Если это удается доказать, то устанавливают диагноз спонтанной стенокардии.

Функциональный класс больного стабильной стенокардией является важнейшим критерием при определении тяжести состояния, установлении прогноза, выборе метода лечения.

Иногда врачи испытывают затруднения при установлении функционального класса больного стенокардией и в диагнозе указывают сразу два функциональных класса (I—II, II—III, III—IV). Этого делать не следует, так как тем самым как бы вводятся дополнительные градации функциональных классов. Пробы с дозированной физической нагрузкой, углубленное изучение жалоб и анамнеза, как правило, позволяют уточнить функциональный класс больного. Наш опыт показывает, что ошибки в определении функционального класса допускаются у небольшой части больных и не превышают одного класса.

При сочетании спонтанной стенокардии со стенокардией напряжения оба состояния должны быть отражены в диагнозе. Например, «ИБС, спонтанная стенокардия, стенокардия напряжения ФК III». В зависимости от преобладания той или иной формы стенокардии при формулировании диагноза они могут поменяться местами. Например, «ИБС, стенокардия напряжения ФК II, спонтан­ная стенокардия».

Определенные затруднения вызывает формулировка диагноза ИБС без болевого ангинозного синдрома. В этих случаях диагноз нуждается в подтверждении объективными методами исследования. Если у больного с подозрением на ИБС при велоэргометрической пробе выявляются «безболевые» ишемические депрессии ST, то диагноз можно сформулировать, например, следующим образом: «ИБС: стенокардия напряжения III ФК (безболевой вариант)». Если у больного с подозрением на спонтанную стенокардию во время суточного мониторирования ЭКГ выявляются «безболевые» ишемические подъемы SТ, то диагноз может быть следующим: «ИБС: спонтанная стенокардия (безболевой вариант)». Если в отсутствие стенокардии ИБС проявляется рубцовыми изменениями миокарда, нарушениями ритма или сердечной недостаточностью, то нет необходимости отмечать безболевой вариант болезни.

Нередко спрашивают, нужно ли при формулировке диагноза ИБС упоминать об атеросклерозе коронарных артерий сердца. Мы согласны с мнением И. Е. Ганелиной (1977), что указание в диагнозе на ИБС, как правило, уже подразумевает коронарный атеросклероз у больного. Если имеются основания отвергать его (по данным коронароангиографии), то в диагнозе следует указать, что ИБС развилась при неизмененных (или малоизмененных) коронарных артериях.

Опираясь на традицию отечественной клиники указывать анатомическое поражение, приведшее к заболеванию, клиницист может отразить в диагнозе свои представления о распространенности и выраженности коронарного атеросклероза, полученные на основании клинического обследования, рентгенографии сердца (обнаружение кальцификации коронарных артерий) или коронароангиографии. Упоминание о коронарном атеросклерозе вполне уместно при одновременном перечислении в диагнозе атеросклероза другой локализации (аорты, сосудов головного мозга, периферических артерий). Без особой надобности упоминание о коронарном атеросклерозе включать в диагноз ИБС нецелесообразно.

При формулировании диагноза постинфарктного кардиосклероза надо учитывать срок, прошедший после инфаркта миокарда. Этот диагноз устанавливается спустя 8 нед со дня возникновения или последнего рецидива острого инфаркта миокарда. Диагноз постинфарктного кардиосклероза сохраняется на протяжении всей жизни больного, даже если отсутствуют другие проявления ИБС и на ЭКГ исчезли признаки рубцового поражения миокарда. Пример формулировки диагноза: «ИБС, постинфарктный кардиосклероз».

Если у больного имеются нарушения сердечного ритма или признаки сердечной недостаточности, то их отмечают в диагнозе с указанием формы аритмии и стадии недостаточности кровообращения. Например: «ИБС, постинфарктный кардиосклероз, постоянная форма мерцательной аритмии, НК ИБ».

Если у больного имеется стенокардия, то ее указывают в диагнозе перед кардиосклерозом. Например: «ИБС, стенокардия напряжения ФК IV, постинфарктный кардиосклероз, атриовентрикулярная блокада II степени, НК ПА».

В современной классификации ИБС отсутствует привычный термин «атеросклеротический кардиосклероз». Необходимость в первой части термина, указывающей на ишемический генез патологии миокарда, отпала в связи с формулировкой «ИБС» в основном диагнозе. Вторая часть термина должна была указывать на то, что у больного под влиянием тяжелой ишемии развились диффузные мелкорубцовые поражения миокарда (в отличие от постинфарктных рубцов). Этим подчеркивался «органический» характер ишемического поражения как более значимый в противовес менее значимым «функциональным» поражениям.

На практике этот диагноз часто ставился больным ИБС с изменениями ЭКГ покоя. Однако по ЭКГ невозможно дифференцировать ишемические и «мелкорубцовые» изменения миокарда. Так, после успешной операции аортокоронарного шунтирования могут полностью исчезнуть многолетние изменения ЭКГ покоя, которые считались проявлениями кардиосклероза. У большинства боль­ных изменения ЭКГ имеют иной генез.

Одним из важных признаков «атеросклеротического кардиосклероза» и принято считать нарушения ритма и проводимости. Однако на деле аритмии часто зависят от ишемии, а не от кардиосклероза. Нередко аритмии не связаны ни с ишемией, ни с кардиосклерозом и носят «идиопатический» характер.

Другим важным признаком «атеросклеротического кардиосклероза» считают сердечную недостаточность. Данные вентрикулографии и патологоанатомических исследований показывают, что застойная сердечная недостаточность развивается, как правило, у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда. По-видимому, при тяжелой сердечной недостаточности у больных ИБС быть может нераспознанный постинфарктный кардиосклероз. У больных пожилого возраста (которым диагноз «атеросклеротический кардиосклероз» ставят особенно охотно) сердечная недостаточность может иметь совсем иной генез (лёгочное сердце, амилоидоз сердца, авитаминозы и др.).

Если у больного ИБС приступы стенокардии сочетаются с нарушениями ритма, это отражают в диагнозе, например «ИБС: стенокардия напряжения III ФК, постоянная форма мерцательной аритмии», «ИБС, спонтанная стенокардия, политопная желудочковая экстрасистолия». Нет необходимости включать в диагноз умозрительный и гипотетичный «атеросклеротический кардиосклероз».

Если врач все же предполагает патогенетическую связь аритмии с ишемией миокарда у больного без стенокардии и инфаркта миокарда в анамнезе, то можно поставить следующий диагноз: «ИБС, постоянная форма мерцательной аритмии» или «ИБС, преходящая блокада левой ветви пучка Гиса». Разумеется, диагноз будет предположительным до получения дополнительных клинических и инструментальных подтверждений ИБС.

Полным анахронизмом и грубой ошибкой представляется диагноз «коронарокардиосклероз». О нем не стоило бы упоминать, но, к сожалению, и по сей день его можно встретить в медицинской документации.

При формулировании диагноза гипертоническую болезнь указывают после ИБС, за исключением тех случаев, когда ведущие клинические проявления (нарушение мозгового кровообращения, гипертонические кризы, нефросклероз с почечной недостаточностью) связаны с артериальной гипертензией. Тогда гипертоническая болезнь выносится на первое место.