Фармакологические пробы

Пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, проба на тредмиле и др.)  невозможно применять у лиц с ортопедическими дефектами, заболеваниями суставов, мышц, сосудов нижних конечностей и др. Часть больных (до 20—25%), чаще женщины, не могут выполнять субмаксимальную нагрузку из-за детренированности и отсутствия навыков работы педалями. При сопутствующей легочной патологии адекватную пробу с дозированной физической нагрузкой часто не удается провести из-за легочной недостаточности. У части больных ИБС проба с физической нагрузкой не выявляет признаков ишемии миокарда. Нередко возникают также технические сложности при записи ЭКГ и измерении АД в процессе выполнения пробы с физической нагрузкой, что затрудняет интерпретацию результатов исследования.

В связи с этим в последние годы с целью диагностики ИБС все чаще применяются фармакологические пробы, в основе которых лежит медикаментозное индуцирование преходящей контролируемой ишемии миокарда. Среди этих проб, основанных на различном по механизму воздействии на функциональное состояние миокарда и коронарного русла, наиболее широкое распространение получили пробы с дипиридамолом и изопротёренолом. Проба с дипиридамолом основана на индуцировании синдрома «межкоронарного обкрадывания», а с изопротёренолом — на стимуляции бета1- и бета2-адренергических рецепторов, что ведет к повышению потребности миокарда в кислороде путем положительного ино- и хронотропного действия.

Фармакологические пробы проводятся под постоянным контролем состояния больного, АД и ЭКГ (желательно в 12 отведениях). При использовании одноканального электрокардиографа следует регистрировать отведения II, aVF, V1и V5, так как изменения ЭКГ практически регистрируются хотя бы в одном из указанных отведений, причем в 90% случаев они отмечаются в отведении V5. Возможна также регистрация ЭКГ по Нэбу.

Положительным результатом пробы следует считать горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST на 1 мм и более от изолинии и косовосходящее снижение сегмента ST на 2 мм и более от изолинии при его продолжительности не менее 0,08 с от точки J (окончание комплекса QRS). Горизонтальный и косонисходящий типы депрессии ST более достоверны в отношении стенозирующего коронарного атеросклероза, чем косовосходящее снижение. При депрессии сегмента ST на ЭКГ покоя его смещение при пробе измеряют от исходного уровня. В редких случаях может наблюдаться преходящий подъем сегмента ST.

Вариантом нормальной реакции ЭКГ при пробе с изопротёренолом является «якореобразное» изменение комплекса QRST, когда сегмент PQ имеет косонисходящее направление, a ST косовосходящее. При этом депрессия сегмента ST на расстоянии 0,08 с от окончания QRS не превышает 2 мм. Подобная реакция ЭКГ обусловлена симпатической стимуляцией процессов реполяризации предсердий и желудочков, и при этом отмечается также расширение интервала Q—Т.

Появление болевого приступа во время фармакологической пробы без изменений ЭКГ не служит убедительным признаком ИБС и требует проведения дополнительных функциональных проб для получения объективных признаков ишемии миокарда.