Амбулаторное мониторирование ЭКГ

В отличие от прикроватного амбулаторное мониторирование ЭКГ проводится в условиях обычной повседневной жизни больного. ЭКГ записывают на магнитную ленту с помощью специального портативного монитора, закрепляемого на поясе больного. Обычно регистрируются прекордиальные отведения, соответствующие V2 и V5. В процессе исследования больной ведет дневник, в котором фиксирует приступы стенокардии и другие болезненные ощущения, время и характер выполняемых нагрузок. Дешифратор, оснащенный компьютерным устройством, позволяет подсчитать число экстрасистол, эпизодов смещения сегмента ST за исследование, частоту сердечных сокращений в любой отрезок времени. Информация о результатах исследования отсроченная, ретроспективная, что является одним из недостатков метода. Сначала этот метод стали использовать в оценке нарушений ритма сердца, что привело к пересмотру многих положений диагностики и лечения аритмий. Благодаря техническому усовершенствованию выпускаемых мониторов стало возможным количественно оценивать смещение сегмента ST, что приобрело важное значение в диагностике стенокардии. Этот метод документирует наличие или отсутствие электрокардиографических ишемических изменений при каждом приступе боли в грудной клетке, а также может выявить аналогичные изменения ЭКГ в момент безболевого эпизода.

На рис. 3 приведен фрагмент ЭКГ амбулаторного мониторирования в момент ангинозного приступа. Приступы стенокардии напряжения сопровождаются глубокими горизонтальными смещениями сегмента ST книзу. Увеличение частоты сердечных сокращений предшествует приступу, что характерно для стенокардии напряжения.

СтенокардияНа рис. 4 показана динамика частоты сердечных сокращений, уровня ST и фрагменты ЭКГ во время эпизода спонтанной стенокардии, проявляющегося подъемом сегмента ST. Увеличение частоты сердечных сокращений, как и нарушения ритма, вторичны по отношению к эпизоду ишемии миокарда.

Метод позволяет определить частоту сердечных сокращений при каждом эпизоде преходящей ишемии миокарда в обычной жизни больного. Этот показатель очень важен. Если перед эпизодом ишемии миокарда частота сердечных сокращений резко возрастает (что указывает на увеличение потребности миокарда в кислороде, вызванное нагрузкой), то этот приступ, расценивается как стенокардия напряжения. Частоту сердечных сокращений определяют на момент начала боли, так как возможно рефлекторное учащение пульса при ангинозном приступе. Если частота сердечных сокращений перед эпизодом ишемии миокарда не возрастает или отчетливо ниже, чем достигаемая частота пульса во время пробы с физической нагрузкой, то приступ можно считать спонтанной стенокардией. Таким образом, очень важные сведения дает сравнение результатов холтеровского мониторирования с показателями велоэргометрической пробы, поскольку помогает распознать основные патогенетические механизмы приступа стенокардии.

ИБСУ больных стенокардией напряжения результаты холтеровского мониторирования тесно коррелируют с результатами проб с физической нагрузкой. Однако поскольку при проведении пробы с физической нагрузкой сердце работает интенсивнее, чем в повседневной жизни, то холтеровское мониторирование для выявления стенокардии напряжения является менее чувствительным методом. При этом надо учитывать, что у части больных при проведении нагрузочной пробы ишемические изменения выявляются лишь в отведениях III и aVF, которые не регистрируются при холтеровском мониторировании. Наоборот, амбулаторное мониторирование имеет явные преимущества в отношении диагностики спонтанной стенокардии. Важное диагностическое значение имеют преходящие подъемы сегмента ST — патогномоничный признак этой формы стенокардии. Этот метод очень ценен у больных стенокардией напряжения ФК IV с низкой переносимостью физической нагрузки, из-за чего врачи часто избегают велоэргометрической пробы.

Этот метод позволяет также выявлять безболевые эпизоды преходящей ишемии миокарда, в том числе при спонтанной стенокардии. Применение холтеровского мониторирования показало, что безболевые ишемии миокарда встречаются гораздо чаще, чем предполагалось ранее. По нашим данным, приблизительно каждый второй регистрируемый эпизод ишемии (по смещению ST) безболевой.

Амбулаторное мониторирование позволяет зарегистрировать эпизоды преходящей ишемии за 24-часовой период, иногда требуется многосуточное наблюдение. Метод позволяет установить число ишемических эпизодов, их распределение в течение суток, направленность смещения сегмента ST (вниз или вверх от изоэлектрической линии), величину этого смещения (в миллиметрах), продолжительность каждого ишемического эпизода и их общую продолжительность. Эти данные, прослеженные в динамике, важны для оценки течения стенокардии и эффектив­ности терапии.