19.08.2014
О сердце
Характер болевых ощущений заслуживает специального рассмотрения. Врач должен дать больному возможность описать свои ощущения собственными словами. Иногда больные четко описывают приступ стенокардии как давящую, режущую, как бы обжигающую сердце, сжимающую горло боль. Однако часто ангинозный приступ воспринимается не как явная боль, а как трудно определяемый дискомфорт: тяжесть, сжатие, стеснение, сдавление или тупая боль. Если врач ограничится в таких случаях вопросом о боли в груди, то этот важный симптом может остаться незамеченным. Иногда больной с явной стенокардией категорически отрицает боль, что может привести к диагностической ошибке.
Локализация и иррадиация боли. Загрудинная локализация болевых ощущений наиболее типична. В большинстве случаев боль начинается внутри грудной клетки за грудиной, чаще за ее верхней частью, и отсюда распространяется во все стороны. Реже боль начинается слева около грудины, в эпигастрии, в области левой лопатки или левого плеча.
Хорошо известна иррадиация ангинозных болей в левое плечо и руку, лопатку, шею, лицо, челюсть, зубы, а также в правое плечо и правую лопатку. Описаны редкие случаи иррадиации боли в левую половину поясницы и левую часть живота, в нижние конечности. Чем тяжелее приступ стенокардии, тем обширнее может оказаться зона иррадиации боли. Хотя иррадиация болевых ощущений — важный признак стенокардии, она совсем не обязательна для установи ления диагноза.
Важное значение имеет жест больного, который иногда может сказать врачу больше, чем словесное описание болевых ощущений в грудной клетке.
Надежным признаком ангинозного приступа является симптом «сжатого кулака», когда больной для описания своих ощущений кладет на грудину свой кулак или ладонь, или две ладони. Если больной не склонен к жестикуляции, то врач может попросить его указать жестом локализацию боли. Этот признак имеет важное дифференциально-диагностическое значение.
Если больной указывает локализацию и распространение боли одним пальцем, то боль вряд ли ангинозная. Тяжелые нарушения функции сердца, вызванные ишемией миокарда, редко сопровождаются болью в столь ограниченной области.
Боль даже атипичной локализации (только рука, только челюсть), если она возникает при нагрузке и проходит в покое, можно считать подозрительной на стенокардию. Приступы стенокардии могут провоцироваться эмоциональными факторами, холодной погодой (особенно после еды). Надо учитывать, что у некоторых больных стенокардию могут провоцировать только чрезвычайные нагрузки (рывки, ускорения), и она может не проявляться при меньшей активности больного.
Загрудинная боль, возникающая в покое, должна насторожить клинициста в отношении спонтанной стенокардии. Приступы стенокардии нередко возникают при сновидениях в фазе быстрого сна.
При сопоставлении болевых ощущений и нагрузок, выполняемых больным, враадолжен учитывать, что больные стенокардией могут испытывать дискомфорт при первых нагрузках (бритье, душ, поспешный уход на работу), но в дальнейшем в течение дня приступы стенокардии не появляются. Иногда у больных приступ стенокардии может пройти, несмотря на продолжение нагрузки, что объясняется включением коллатерального кровотока в ответ на локальную ишемию миокарда.
Интенсивность ангинозной боли заметно варьирует у разных больных. Выраженность болевого синдрома не находится в строгой зависимости от числа пораженных артерий сердца и тяжести их поражения. Часть эпизодов ишемии миокарда может не сопровождаться болевыми ощущениями. Болевые и безболевые эпизоды могут чередоваться, что установлено с помощью амбулаторного мониторирования ЭКГ.
Продолжительность ангинозного приступа при стенокардии почти всегда больше одной минуты и обычно меньше 15 мин. Чаще приступ стенокардии продолжается 2—5 мин, реже — 10 мин. Приступ будет короче и легче, если больной сразу же прекратит нагрузку и примет нитроглицерин. Таким образом, если приступ стенокардии вызван физическим напряжением, то его продолжительность и интенсивность в известной мере зависят от поведения больного. Приступ стенокардии, возникающий в ответ на эмоциональное напряжение, когда больной не в состоянии контролировать ситуацию, может стать затяжным и более интенсивным, чем приступ в ответ на физическую нагрузку.
Без приема нитроглицерина болевой приступ может затянуться. Болевой приступ дольше 15 мин требует вмешательства врача. В некоторых случаях затянувшийся приступ стенокардии может непосредственно предшествовать острому инфаркту миокарда.
Боль в течение нескольких секунд (менее 1 мин), как правило, не связана с коронарной патологией. Затяжная многочасовая боль (речь идет рне об инфаркте миокарда) также не коронарного происхождения.
При сборе анамнеза врачи часто не уделяют достаточного внимания началу боли. Боль при стенокардии сначала может быть слабовыраженной и постепенно нарастает.
А. В. Виноградов (1980) придает большое диагностическое значение структуре болевого приступа. Боль при стенокардии нарастает постепенно в виде следующих друг за другом и все усиливающихся приступов жжения и сжатия. Достигнув кульминации, которая всегда приблизительно одинакова по интенсивности для данного больного, боль быстро исчезает. Длительность нарастания боли всегда значительно превышает длительность ее исчезновения.