Лабораторное определение иммунограммы и принципы ее интерпретации

date19.08.2014 "Анализ крови: вчера, сегодня, завтра" authorАвтор: К. А. Лебедев

Любой сколь угодно важный лабораторный или другой показатель не может получить широкого распространения на практике, пока не будет отработан простой и доступный способ его определения и разработан принцип его интерпретации. Покажем, как решены эти две задачи для иммунограммы.

Определение разных показателей иммунограммы по своей сложности неравноценно, ибо в его основе лежат разные принципы.

Наиболее легко подсчитывается содержание в крови лейкоцитов. Их хорошо видно под микроскопом, если в крови предварительно лизировать эритроциты, что осуществляют добавлением раствора уксусной кислоты. Сейчас разработаны и широко распространены за рубежом автоматические счетчики общего количества лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Они компактны, дешевы, высокопроизводительны.

Различить разные типы лейкоцитов и, следовательно, подсчитать их соотношение (формулу лейкоцитов) можно только в результате окраски клеток. Самым распространенным способом определения формулы лейкоцитов является подсчет клеток в мазках, окрашенных обычно по Романовскому—Гимза смесью красителей азура и эозина. Здесь нужно внимательно следить за получением правильной окраски. В противном случае возможны ошибки при подсчете препаратов. Признаки правильной окраски препарата — розовый цвет эритроцитов и ярко-оранжевый (или красно-оранжевый) цвет гранул эозинофилов. Упростить подсчет препаратов помогли в последние десятилетия усовершенствования конструкции микроскопа.

Для определения популяций и субпопуляций лимфоцитов необходимо проведение иммунологических реакций, из которых наиболее распространенными являются реакции розеткообразования и иммунофлюоресценции. Безусловно, наиболее простой и совершенный метод определения субпопуляций — метод иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител.

Суть его состоит в том, что проводят реакцию взаимодействия лейкоцитов с моноклональными антителами, меченными флюорохромом, в результате которой клетка, на которой имеется соответствующий поверхностный антиген, начинает светиться (в зависимости от цвета красителя красным или зеленым свечением). Для просчета этих клеток были разработаны лазерные проточные цитофлюорометры (полностью автоматизированные приборы). Производительность прибора велика — до нескольких сотен анализов в сутки, и хотя цена прибора очень высока, при полной загрузке он экономически оправдан. Аппараты эти пока производятся только зарубежными фирмами.

А как же быть тем, у кого нет таких приборов? Отказаться от определения иммунограммы? Ни в коем случае. Сегодня разработана простая механизированная технология оценки основных популяций и субпопуляций лимфоцитов на основе реакции розеткообразования.

В основе этого метода лежит прилипание к клеткам определенных популяций тех или иных индикаторных частиц, сравнимых по размеру с клеткой, с образованием розеток. Такие розетки легко можно наблюдать при помощи обычного светового микроскопа в окрашенных мазках или в суспензии, поэтому отпадает проблема подсчета результатов.

Что же это за индикаторные частицы?

Это могут быть частицы латекса или полиакриламид-ного геля, покрытые моноклональными антителами. Надеемся, создание таких коммерческих реактивов дело ближайшего будущего. А пока для этих целей удобно использовать эритроциты барана и эритроциты мыши. Ибо доказано, что первые имеют сродство с Т-лимфоцитами, вторые — с В-лимфоцитами. Т-хелперы и Т-супрессоры легко оценивать, воздействуя на клетки перед постановкой реакции розеткообразования раствором теофиллина: Т-супрессоры в основном более чувствительны к этому препарату, чем Т-хелперы, поэтому они становятся неспособными к розеткообразованию. Конечно, этот метод не столь точен, но степень его точности вполне достаточна для решения основных задач, стоящих перед иммунограммой. А главное — он прост. Другой метод оценки этих субпопуляций, основанный на определении на Т-лимфоцитах рецепторов, характерных для Т-хелперов и Т-супрессоров, очень трудоемок и технически сложен, его использование на практике нереально.

Вопрос о том, какая точность определения показателей иммунограммы достаточна для практических целей, требует отдельного обсуждения, ибо он широко дискутируется в последнее время среди отечественных иммунологов.

Если читатель внимательно посмотрит нз обычный бланк анализа крови, то у некоторых показателей в скобках увидит цифры, обозначающие возможные значения этого показателя «в норме».

Интервал этих значений довольно велик. Например, в крови здоровых людей содержание лейкоцитов может составлять от 3 до 9 миллиардов в литре. Это реальный факт, с которым врачу необходимо считаться. Конечно, у каждого человека своя «норма».

В развитых странах у каждого человека есть «паспорт здоровья», куда занесены и его индивидуальные показатели анализа крови. Сейчас такая работа начинается и у нас. Но даже зная «норму», мы должны помнить, что в разное время суток (до физической или психоэмоциональной нагрузки и после, до еды и после нее) показатели иммунограммы изменяются, зачастую весьма существенно.

Кровь представляет настолько сложную систему, что даже ее взятие на анализ и обработка могут влиять на получаемые результаты. Совершенно ясно, что чем большее количество клеток лаборант просчитает, тем точнее будет результат.

Просчет на тысячу клеток даст результат более убедительный, чем производимый обычно просчет на 100— 200 клеток. С другой стороны, результат тем точнее, чем больше клеток в популяции: для лимфоцитов и нейтрофилов он будет более верным, чем для моноцитов, эозинофилов и базофилов. В известной монографии по клинической гематологии Винстроба приводятся данные о том, что если в крови содержится 3% эозинофилов, то при просчете в препарате 100 лейкоцитов можно обнаружить от 0,8 до 7,7% эозинофилов, при просчете в этом же препарате 200 клеток — от 1,3 до 5,9%. Мы привели эти данные для того, чтобы врач четко представлял себе, с каким уровнем достоверности он обычно имеет дело. Вместе с тем более чем полувековой опыт практического использования лейкограммы показал, что такая точность является вполне достаточной для целей клиники. Не следует требовать большей точности и для показателей популяций лимфоцитов, тем более что необходимая для их определения постановка реакций да и сам элемент неопределенности, присутствующий в их характеристике, снижают возможный уровень достоверности получаемых данных по сравнению с показателями формулы крови. Впрочем, свыше чем десятилетний опыт использования этих «неточных» данных в клинике свидетельствует о том, что они вполне удовлетворяют практические запросы врача. Вместе с тем врач должен знать уровень эффективности лабораторных анализов для того, чтобы правильно ими пользоваться и не переоценивать несомой ими информации.

Размышления ученых и практиков об уровне точности лабораторных анализов явились одной из важнейших предпосылок выработки основных принципов интерпретации лейкограммы.

1. При интерпретации иммунограммы мы должны опираться лишь на резкие изменения значений тех или иных показателей. Слабые сдвиги сами по себе малоинформативны.

2. Изменение одного показателя менее информативно, чем изменения одновременно нескольких параметров. Здесь важно понимать, что если слабые изменения одного показателя мало информативны, то слабые изменения нескольких показателей уже несут существенную информацию.

3. Анализ иммунограммы в динамике заболевания дает больше информации, чем однократное обследование. Поскольку мы зачастую не знаем индивидуальной «нормы» иммунограммы человека, то серия последовательных определений иммунограммы поможет отчасти восполнить этот пробел и избежать ошибочной трактовки результатов анализа.

4. Интерпретация иммунограммы должна всегда проводиться в комплексе с анализом клинической картины заболевания.

5. При составлении заключения опираться нужно не на лабораторные данные, а на клинический статус больного.

6. В постановке диагноза и в установлении прогноза течения процесса иммунограмма имеет не абсолютное значение, а лишь совещательное, помогающее, направляющее мысли врача в то или иное русло.

Для интерпретации иммунограммы в клинике гораздо чаще большее значение имеет соотношение лейкоцитов разных типов, их популяций и субпопуляций, нежели абсолютное содержание этих клеток в объеме крови. Действительно, обычно при воспалении количество лейкоцитов в крови растет, но при неинтенсивных воспалительных реакциях оно может не претерпевать сущест­венных изменений. В то же время соотношение лейкоцитов разных типов (особенно их популяций и субпопуляций), а также клеток разной степени зрелости при нормально текущем воспалении изменяется всегда, что и является основой для анализа течения процесса по лейкограмме.

В чем причина этого?

Как мы уже говорили, иммунная система многокомпонентна, но все компоненты взаимосвязаны и сбалансированы. Качественное изменение функционирования системы проявляется прежде всего в изменении баланса между ее компонентами, а затем уже (хотя вовсе не обязательно) может приводить к количественным изменениям компонентов, причем чаще к несильным, чем к резким, легко обнаружимым.

Осознание этого принципа в теоретической клинической иммунологии привело в последние годы к тщательному изучению соотношений всевозможных показателей, но главное — их динамических соотношений, которые определяются в так называемых нагрузочных тестах. Разработка последних, возможно, станет следующим этапом в развитии иммунограммы. Но об этом в заключительной главе.