Чума (PESTIS)

Этиология. Возбудителем болезни является чумная бактерия (В pestis). Она неподвижна, не образует спор, по Граму не красится. Метиленовой синькой или фуксином бактерии чумы более интенсивно окрашиваются на полюсах. Бактерии чумы хорошо развиваются на искусственных питательных средах, в трупах людей и, животных, погибших от чумы, в мокроте больных легочной формой чумы, а также в гное бубонов возбудитель долго сохраняет свою жизнеспособность, он может длительно сохраняться при низких температурах и хорошо переносит замораживание. При кипячении бактерии чумы быстро погибают, дезинфицирующие средства (3% раствор лизола, карболовая кислота в растворе 1 10) убивают чумные бактерии за 5—6 минут.

Эпидемиология. Резервуаром инфекции в природе являются дикие грызуны (тарбаганы, тушканчики, дикие крысы, сурки, суслики, песчанки, полевые мыши), а в портовых городах — крысы. Чума относится к числу инфекционных болезней с природной очаговостью, распространением ее среди грызунов в основном и определяется заболеваемость людей.

Человек может заражаться от грызунов как при непосредственном контакте с ними, так и (чаще) при посредстве блох (главным образом Xenopsilla cheopis), передающих инфекцию от зараженных грызунов человеку. Передача инфекции от больного бубонной чумой здоровым людям происходит через посредство гнойных выделений из бубонов, особенно заразительны больные легочной чумой (первичной и вторичной), у которых выделяется мокрота, передача инфекции от больных легочной чумой происходит аспирационным путем.

О каждом случае чумы вышестоящие органы здравоохранения (включая Противоэпидемическое управление Министерства здравоохранения СССР) извещаются в особом порядке. При появлении хотя бы одного случая чумы в широкой зоне объявляется карантин.

Патогенез. Внедрение возбудителя в организм человека может происходить через кожу (главным образом при укусе зараженных блох), воздушно-капельным путем (легочная форма), а также через желудочно-кишечный тракт (кишечная форма).

Для бубонной формы характерно геморрагическое воспаление в лимфатических узлах, регионарных по отношению к входным воротам инфекции, по мере дальнейшего течения болезни в бубонах развивается некроз и нагноение с образованием свища. Возможно возникновение вторичных бубонов, не связанных с входными воротами инфекции (септицемия). Нередко бубоны рассасываются.

Для кишечной формы чумы характерно образование бубонов брыжеечных лимфатических узлов.

Легочная форма чумы характеризуется развитием очагов геморрагической пневмонии и множественных некротических очагов, окруженных участками гиперемии легочной ткани.

При любой клинической форме чумы возможен переход в геморрагический сепсис с поражением различных органов и возможностью смерти при явлениях острой недостаточности кровообращения.

Симптомы и течение. В связи с наличием ряда особенностей необходимо рассматривдть отдельно различные формы болезни.

Бубонная форма. Инкубационный период составляет 2—3 дня, но иногда удлиняется до 6 дней. Болезнь развивается остро, с озноба, быстрого повышения температуры до высокого уровня при наличии значительной общей слабости, головной боли и рвоты. Сознание нередко затемняется, больные часто бредят. Пульс становится слабого напряжения и наполнения, кровяное давление резко падает. Характерен обложенный белым налетом («меловой») язык.

В области входных ворот (место укуса зараженной блохи) каких-либо изменений кожи и подлежащих тканей не отмечается.

Регионарные (по отношению к месту внедрения инфекции) лимфатические узлы увеличиваются в размерах, превращаясь в чумной бубон. Чумной бубен отличается быстрым увеличением, резкой болезненностью, значительно выраженными явлениями периаденита; бубон спаян с окружающими тканями. В течение 3—5 дней при постоянной высокой (39,5—40,5°) температуре он достигает полного развития Бубон может затем некротизироваться и размягчаться с образованием свища, через который выделяется гной. Закрытие свища происходит медленно. В часте случаев бубон рассасывается без какого-либо нагноения.

Иногда чумные бубоны, длительное время не рассасываясь, становятся очень плотными и как бы склерозируются.

Бубонная форма либо заканчивается выздоровлением, либо переходит в острый геморрагический сепсис и тогда может вызвать гибель больного.

Вследствие бактериемическоге процесса при бубонной форме чумы, помимо регионарного бубона, могут образовываться также вторичные бубоны, иногда развивается вторичная пневмония.

При кожно-бубонной форме, встречающейся лишь в 3—4% случаев, в области входных ворот инфекции образуется пустула или карбункул с одновременным образованием регионарного лимфаденита.

Первичная легочная чума протекает исключительно тяжело», сопровождаясь очень высокой температурой, резкой интоксикацией, болями в грудной клетке (плевропневмония), кашлем и выделением пенистой кровянистой мокроты. Характерно несоответствие между тяжелым общим состоянием больного и скудными перкуторными и аускультативными данными в легких. Инкубационный период — 2—3 дня, начало всегда внезапное.

Несмотря на лечение, больной нередко погибает.

Кишечная форма чумы сопровождается резкой интоксикацией, высокой температурой и частым слизисто-кровянистым стулом. Эта форма встречается редко больной обычно погибает.

Разновидностью чумы является ее септическая форма, характеризующаяся с самого начала картиной острого геморрагического сепсиса и высокой летальностью.

Диагноз. Для распознавания любой клинической формы чумы чрезвычайно важно учитывать эпидемиологические данные, наличие эпизоотии в местности, где проживал больной, возможный контакт его с грызунами и больными чумой людьми. Следует учитывать острое, внезапное начало чумы, резкую интоксикацию организма и высокую температурную реакцию.

При бубонной форме чумы отсутствуют какие-либо изменения на коже в области входных ворот инфекции, что служит отличием ог язвенно-железистой формы туляремия, в случаях редко встречающейся кожяо бубонной формы чумы на месте внедрения инфекции образуется пустула или карбункул. Несмотря на сходство с туляремией, в этих случаях заболевание протекает более тяжело.

При подозрении на легочную форму чумы необходимо проводить диференциальный диагноз с легочными формами сибирской язвы и туляремии, с пситтакозом, с крупозной и тяжелыми гриппозными пневмониями.

Во всех случаях требуется подтверждение диагноза при помощи бактериологических исследований (посевы содержимого бубонов и крови при бубонной форме и мокроты—при легочной форме). Выделив чистую культуру возбудителей, ставят реакцию агглютинации выделенных бактерий со специфической сывороткой, микроскопируют мазки из чистой культуры, окрашенные фуксином. Наконец, применяют заражение выделенной чистой культурой белых мышей. У этих животных развивается геморрагическая септицемия, в их органах обнаруживается большое количество чумных бактерий.

Прогноз. При современных методах лечения, особенно в случаях бубонной формы чумы, когда обеспечено раннее и энергичное применение терапевтических средств, можно рассчитывать на благоприятный прогноз. Легочная и септическая чума имеет более серьезный прогноз даже при современных средствах терапии.

Лечение. Все больные подлежат строжайшей (и притом по возможности индивидуальной) изоляции в приспособленный для зтого стационар. У постели больного проводится тщательная текущая дезинфекция 3% раствором лизола .После выздоровления и выписка из стационара людей, перенесших чуму, а также в случаях смерти от чумы, все вещи, с которыми соприкасался больной, дезинфицируют, а малоценные предметы уничтожают. Трупы людей, погибших от чумы, сжигают или хоронят по особым правилам.

Мокрота при первичной легочной форме чумы или при вторичной (метастатической) пневмонии подлежит дезинфекции 3% раствором лизола, посуда, находившаяся в пользовании больных, подвергается кипячению. Персонал, ухаживающий за больными чумой, должен носить защитные комбинезоны, резиновые сапоги и перчатки, специальные маски и очки консервы.

Лечение больных чумой проводится по специальной инструкции с применением химкотерапевтических препаратов и антибиотиков. Достаточно хорошие результаты дает лечение массивными дозами стрептомицина, который применяется в дозе 16—18 г на курс лечения в течение 7—9 суток. В тяжелых случаях стрептомицинотерапия может в начальном периоде заболевания сочетаться с применением лечебной сыворотм (по 100—200 мл в сутки), целесообразна комбинация стрептомицина с сульфаниламидами. В первые 3 дня лечения стрептомицин назначают по 2,5 г в сутки (внутримышечно), затем дозу уменьшают до 1,5—2 г.

За больными необходим тщательный уход, настойчивое кормление и насыщение диэты витаминами. В целях поддержания физиологических функций сердечно-сосудистой системы следует применять инъекции эфедрина в сочетании с камфорой. Полезны обильные подкожные вливания физиологического раствора и глюкозы.

Выписка переболевших чумой возможна не ранее чем через месяц после исчезновения клинических симптомов, а при первичной легочной чуме и метастатической пневмонии — лишь после троекратных отрицательных исследований мокроты на чумные бактерии, произведенных после снижения температуры с интервалами в 10 дней. Все лица, соприкасавшиеся с больным, подлежат индивидуальной изоляции на срок 9 дней.

Профилактика. Поскольку заболевания чумой людей тесно связаны с эпизоотологической обстановкой, необходимо постоянное наблюдение противочумных станций, расположенных в эндемических очагах, за возможным распространением чумы среди диких грызунов.

В портовых городах по мере надобности осуществляются карантинные мероприятия, препятствующие возможному заносу чумы через корабельных крыс, осуществляется планомерная дератизация.

Существуют международные конвенции по борьбе с чумой на путях морских сообщений.

Для уничтожения крыс применяется крысид и фосфид цинка. Дикие грызуны (особенно при опасности распространения чумы из эндемических очагов) должны уничтожаться в открытом поле, стогах, скирдах, ометах при помощи хлорпикрина и сероуглерода. Мероприятия по дератизации включают в себя также устройство непроницаемых для крыс помещений, отлов грызунов, применение приманок и ядов (углекислый барий), а также уничтожение грызунов газовыми методами (хлорпикрин, сера).

С целью борьбы против блох, являющихся переносчиками чумы от грызунов, применяется распыление дуста ДДТ и гексахлорана в норы диких грызунов (по 2—5 г на каждую нору). В случае обнаружения в данной местности хотя бы одного больного чумой объявляется карантин, распространяющийся на достаточно обширную территорию.

Для уничтожения блох в жилых и производственных помещениях применяется распыление 10% дустов ДДТ (из расчета 8 г порошка на 1 м2 пола или 5 г порошка на 1 м3 помещения); ими же опыляются карнизы и плинтусы Используется также орошение поверхностей 2—5% эмульсиями (взвесями) ДДТ из расчета 2 г чистого препарата ДДТ на 1 м2 обрабатываемой поверхности. Еще более эффективна газовая дезинсекция хлорпикрином (15—20 мл на 1 м3 помещения при экспозиции в течение одних суток при условии, что будут плотно закрыты и заклеены окна и двери, а щели стен и карнизов надежно герметизированы).

Для ликвидации ограниченного очага чумы необходимы следующие мероприятия:

1) строгая изоляция больных (с индивидуальным-содержанием больных легочной формой) и рациональное лечение;

2) изоляция всех лиц, согарикасавшихся с больным, и их профилактическое лечение;

3) тщательная дезинсекция, дератизация, а также текущая и заключительная дезинфекция одежды, предметов и помещения в очаге. Вспомогательную роль в профилактике чумы играют прививки живой сухой вакциной, которую разводят непосредственно перед употреблением с помощью стерильного физиологического раствора. Вакцина применяется внутрикожно и накожно (посредством насечек). Прививки создают иммунитет на срок до одного года; ревакцинадия (в зависимости от эпидемиологической обстановки) проводится через 6—12 месяцев после вакцинации.