Холера азиатская (CHOLERA ASIATICA)

Этиология. Возбудитель холеры (холерный вибрион—Vibnon cholerae asiaticae) был открыт в 1883 г.Р. Кохом. На окрашенных препаратах из чистой культуры под микроскопом он имеет вид короткой изогну той палочки, напоминающей запятую. Холерный вибрион на одном из концов имеет жгутики, вследствие чего обладает возможностью активно двигаться. Во внешней среде вибрионы могут сохранять свою жизнеспособность и подвижность в течение 3—4 дней, быстро погибая под действием высоких температур (свыше 45°), прямого солнечного света, высыхания и, дезинфекционных средств. При низких тем пературах и особенно в воде холерные вибрионы могут сохраняться на протяжении 3 недель. В природе широко распространены (особенно в непроточных озерах) холероподобные вибрионы, не патогенные для человека, но морфологически сходные с возбудителем холеры. Точная диференциация между этими микробами в чистой культуре возможна лишь на основе серологических реакций (например, реакции агглютинации).

Эпидемиология. В СССР уже к 1925 г холера была полностью и повсеместно ликвидирована. Это оказалось возможным благодаря успехам советской медицинской науки в профилактике данного заболевания. Однако нужно учитывать, что холера может иметь распространение в других странах, главным образом в Азии, что создает угрозу заноса этой инфекции из эндемических очагов. Резервуаром и источником инфекции является больной и вибрионо-выделитель. Человек заражается холерой при попадании возбудителя через рот в желудочно-кишечный тракт. Кислое содержимое желудка губительно действует на холерных вибрионов, но часть их все же проникает в тонкий кишечник.

Заражение человека наступает при употреблении инфицированных пищевых продуктов или сырой воды. Возможно также заражение человека через посредство рук, инфицированных испражнениями больного или реконвалесцента вибриононосителя (например, при уходе за больным, при пользовании общей уборной). Известную роль в распространении холеры играют мухи. Холера имеет сезонный характер (в теплые месяцы), но она может наблюдаться и в течение круглого года.

Патогенез. Инфекционный процесс при холере характеризуется развитием острых воспалительных изменений со стороны слизистой оболочки тонкого кишечника и отчасти желудка, значительным общим обезвоживанием тканей и органов, нарушением сердечнососудистых и дыхательных функций, а также развитием общей интоксикации.

Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 1 до 6 дней (в среднем 2—3 дня). В развитии клинической картины болезни различают три последовательных периода: 1) холерный полос, 2) холерный гастроэнтерит (холерина), 3) алгидный период. Следует, однако, заметить, что развитие холеры не обязательно должно сопровождаться последовательной сменой всех перечисленных периодов; болезнь может закончиться холериной или даже периодом холерного поноса.

Заболевание холерой начинается остро, с явлений холерного поноса (диаррея). У больного появляется слабость, тошнота, обильный кашицеобразный, а в дальнейшем жидкий учащенный стул, 4—10 раз в сутки, который имеет желтовато-коричневую или зеленоватую окраску (примесь желчи!) с каловым запахом. Этот период продолжается от 12 до 36 часов.

Затем развивается холерный гастроэнтерит (холерина). Испражнения больного становятся все чаще, теряют каловый характер и, будучи очень жидкими, начинают напоминать рисовый отвар (мутная беловатая жидкость, содержащая хлопья слущенного эпителия кишечника и огромное количество холерных вибрионов). Кроме того, в стуле имеется примесь слизи, а иногда и крови. Вскоре возникает повторная, болезненная, очень мучительная рвота, истощающая больного. Рвотные массы имеют вид рисового отвара. Нарастают признаки резкого обезвоживания и общей интоксикации организма. Тоны сердца приглушены, кровяное давление снижено, отмечается резкое уменьшение количества выделяемой мочи. Наконец, появляются болезненные судороги. Язык обложен густым белым налетом, живот втянут.

По мере дальнейшего нарастания патологических явлений начинается алгидный период холеры; при этом больной находится в состоянии полной апатии, температура у него снижается до 35—35,5°, резко выражено общее обезвоживание организма, хотя рвота и понос становятся реже. Больной очень слаб, кожные покровы его бледные, нередко с цианотическим оттенком, конечности холодные, кожа покрыта потом, складки ее с трудом расправляются, причем кожа пальцев рук особенно сильно сморщена («руки прачек»). Глаза глубоко западают в орбиты; щеки как бы вваливаются и все черты лица заостряются. При этом у больного очень слабый, срывающийся голос, дыхание резко учащено, моча почти перестает выделяться; живот втянут. Пульс становится нитевидным, кровяное давление резко падает, возможно развитие коллапса.

Энергичное лечение позволяет вывести больного из этого состояния; однако в алгидном периоде и при особо тяжелом течении холеры может наступить смерть.

У некоторых больных после стихания симптомов алгидного периода развивается грозное осложнение — холерный тифоид, который протекает с тяжелым токсическим поражением головного мозга и почек (кома). В происхождении холерного тифоида играет роль вторичная инфекция кишечной флорой с развитием острого сепсиса.

Возможны молниеносно протекающие формы холеры (с клоническими и тоническими судорогами уже в конце первого или в начале второго дня болезни без поноса и рвоты), приводящие к смерти,— это так называемая «сухая холера» (cholera sicca).

У некоторых лиц, перенесших холеру, на протяжении 20—25 дней с калом выделяются патогенные холерные вибрионы. Однако заразительность носителей быстро уменьшается.

Диагноз холеры является нередко трудным и всегда ответственным делом. Помимо тщательного собирания клинических и эпидемиологических данных, необходимо лабораторное подтверждение диагноза, для чего свежие испражнения и рвотные массы, собранные от больного (100—150 г), направляют в предварительно простерилизованиых плотно закрытых и опечатанных стеклянных банках для исследования в бактериологическую лабораторию. До получения из лаборатории результатов бактерлологического исследования испражнений необходимо проведение строгих противоэпидемических мер. Обязательна госпитализация (раздельная) больного и всех лиц, находившихся с ним в контакте.

Посев испражнений больного или вибриононосителя производится на 1% подщелоченную пептонную воду (в стеклянном простерилиэовалном цилиндре); при своем росте холерный вибрион образует на поверхности питательной среды пленку. Произведя пересев из пленки на косой агар, получают чистую культуру, выделенные вибрионы агглютинируются специфической сывороткой на пластинке стекла. Используя ускоренный метод выделения холерных вибрионов из стула больных по 3. В. Ермольевой, можно получить ответ уже через 6 часов.

Прогноз. В типично протекающих случаях при использовании современных методов терапии летальность может достигать 10—18%.

При тяжелом течении, а также развитии холерного тифоида прогноз тяжелый и летальность высока.

Лечение. В целях уменьшения степени обезвоживания и для поддержания сердечно-сосудистых функций применяют внутривенное вливание стерильного физиологического раствора, подогретого до 38°. Физиологический раствор вводят дробными порциями в количестве 3—6 л за сутки (скорость введения — до 1 л за 15 минут).

Следует применять капельное внутривенное вливание физиологического раствора (до 3—4 л и более в сутки), а также одновременное введение 5% раствора глюкозы подкожно (по 500 мл в каждое бедро). При длительном внутривенном вливании физиологического раствора хлористого натрия скорость вливания составляет 60—120 капель в минуту; раствор подогревают до 38°. Помимо вливаний физиологического раствора, рекомендуется через каждые 6 часов вводить внутривенно 25% раствор глюкозы по 100 мл или 20 мл специально приготовленного гипертонического солевого раствора. Для приготовления этого раствора в 1000 мл дважды дестиллированной воды растворяют 120 г хлористого натрия и 4 г хлористого кальция. Необходимо поддерживать кровообращение инъекциями эфедрина, кордиамина, камфоры. Существуют указания на целесообразность применения труднорастворимых сульфаниламидных препаратов типа сульгина (по 0,5 г 6 раз в день на протяжении 4—6 дней), а также синтомицина и биомицина (синтомицин по 0,5 г 6 раз в день и биомицин по 300 000 ЕД 4 раза в день). Полезно сочетать сульгин и биомицин. Следует иметь в виду, что лечение существующими антибиотиками еще недостаточно эффективно. В первые 2—3 дня хорошие результаты дает применение холерного бактериофага (по 30 г натощак 2 раза в день) в сочетании с биомицином и солевыми вливаниями.

Рекомендуется применять ванны (температуры 35—36°) на 8—10 минут с последующим растиранием тела мохнатым полотенцем и обкладыванием тела больного грелками. Больной должен находиться в теплом помещении, его согревают, прикладывая к ногам грелки. Необходимо питье горячего крепкого чая (малыми порциями ввиду рвоты).

Диэта соответствует той, которую назначают при брюшном тифе.

Профилактика. В предупреждении холеры важную роль играют мероприятия санитарно-гигиенического контроля за водоснабжением, карантинные мероприятия по отношению к лицам, прибывшим из мест, где имеются случаи холеры, выявление носителей, а также специфическая профилактика при помощи подкожных инъекций вакцины из убитой культуры холерного вибриона. Прививки производятся лицам, подвергающимся опасности заражения холерой. Можно комбинировать прививки против холеры с вакцинацией против брюшного тифа, паратифов, дизентерии и столбняка. Находящимся в соприкосновении с больными каждые 5 дней дается по 20 мл холерного бактериофага. В отношении лиц, находившихся в соприкосновении с больным холерой, применяется изоляция с наблюдением в течение 6 дней и повторным бактериологическим исследованием испражнений на холерных вибрионов.

Для лечения вибриононооительства применяется террамицин.

Все больные холерой, лица, страдающие заболеваниями, подозрительными на холеру, а также находившиеся в соприкосновении с ними (соответственно степени контакта), подлежат самой строгой индивидуальной изоляции. На территории, окружающей данный населенный пункт или то место, где был выявлен больной, проводятся карантинные мероприятия. О каждом случае холеры медицинские работники обязаны немедленно известить (в установленном порядке) вышестоящие органы здравоохранения.

Больные с любыми формами поносов, находившиеся в том пункте, где были обнаружены холерные заболевания, подвергаются срочной и обязательной госпитализации.

В очаге заболевания в порядке текущей дезинфекции проводится тщательное обеззараживание (10% раствором хлорной извести дезинфицируют испражнения и рвотные массы, ухаживающий персонал моет руки 0,5% раствором хлорамина, а затем горячей водой, посуду, которой пользовался больной, кипятят).