date21.08.2014 Инфекционные заболевания часть 2

Этиология. Туляремия вызывается небольшой коккобациллой (В. tularense) Во внешней среде возбудитель довольно хорошо сохраняется, вследствие чего возможны пылевые и водные заражения человека туляремией.

Эпидемиология. Туляремийная инфекция сохраняется в организме больных грызунов (водяные крысы, мыши-полевки, тушканчики, зайцы и др.). С мочой больных грызунов туляремийные бактерии могут попадать в открытые водоемы, инфицировать стога хлеба. Человек заражается в результате проникновения туляремийных бактерий через кожу, слизистые оболочки (полость рта, дыхательные пути, пищеварительный тракт); заражение возможно через воду и предметы, зараженные туляремийными бактериями, через вдыхание частиц пыли, содержащих бактерий туляремии (при обмолоте хлеба). Значительно реже инфекция передается при укусе кровососущими насекомыми (слепни, мухи-жигалки), которые передают инфекцию человеку от зараженных грызунов. Человек, больной туляремией, практически не зapaзен, хотя он и подлежит обязательной госпитализации.

Патогенез. Туляремийиая инфекция может проникать в организм человека различными путями, что обуславливает многообрааие его клинических проявлений. Входными воротами инфекции могут явиться кожа, миндалины, конъюнктивы глаза, легочная ткань В результате внедрения в организм инфекции развивается кратковременная бактериемия, это начальная стадия болезни, стадия генерализации инфекции, продолжающаяся 2—3 дня. На месте внедрения инфекции возникают мелкие некрозы ткани, а в ближайших к входным воротам лимфатических узлах обязательно формируется регионарный лимфаденит, что составляет общую характерную особенность болезни. Дальнейшее течение болезни является результатом общей интоксикации, а также развития характерных патологических процессов в области входных ворот и регионарных лимфатических узлов.

Симптомы и течение. Средняя продолжительность инкубационного периода составляет 6—8 дней. При любых клинических формах заболевание туляремией начинается остро, с озноба и повышения температуры. В дальнейшем наблюдается неправильно интермиттирующая температурная кривая. Период генерализации инфекции характеризуется слабостью, общей разбитостью, гиперемией лица, тахикардией и лабильностью пульса. Селезенка увеличивается с 4—5-го дня болезни, печень мало увеличена. В картине крови отмечается лейкопения, нейтрофильный сдвиг влево, относительный лимфоцитоз. При язвенно-бубонной форме на коже в области внедрения инфекции образуется пятно, превращающееся в течение 3—4 дней в папулу, везикулу и затем в пустулу, на месте которой появляется небольшая язва. Одновременно с этим увеличивается в размерах регионарный лимфатический узел (бубон). Такие лимфадениты могут образоваться, например, в подмышечной впадине, на шее или в паховой области, в соответствии с входными воротами инфекции. Увеличенные в размерах лимфатические узлы плотноваты, однако они не спаяны между собой и слегка болезненны; из отдельных узлов образуются целые «пакеты». В дальнейшем бубоны могут рассасываться; иногда они значительно уплотняются, а в поздние периоды болезни нередко размягчаются с образованием свищей и с длительным выделением гноя. Рассасывание бубонов может задержаться до 3—4 месяцев. Язва на коже рубцуется через 8—12 дней. Употребление воды, зараженной туляремийными бактериями (например, из закрытого водоема), может вызвать развитие ангинозно-бубонной формы туляремии; при этом на миндалинах образуются сероватые некротические налеты с увеличением регионарных (подчелюстных и передне-шейных) лимфатических узлов. Глотание болезненно. В дальнейшем на миндалине образуются глубокие, медлецно заживающие язвенные дефекты. Легочная (или бронхопульмональная) форма туляремии протекает с картиной очаговых пневмоний, туляремийное происхождение которых можно установить при помощи рентгеновского исследования легких и кожно-аллергической пробы с тулярином. При рентгеноскопии грудной клетки в I и II косом положении выявляется увеличение бронхопульмональных и медиасгинальных лимфатических узлов. Изредка наблюдается абдоминальная (повышение температуры, боли в животе, тошнота или рвота) и глазо-бубонная форма. Лихорадочный период при различных клинических формах туляремии обычно не превышает 16—18 дней. После перенесенного заболевания в течение ряда месяцев наблюдается снижение трудоспособности, общее недомогание, упадок сил, снижение аппетита. В лихорадочном периоде болезни необходим строгий постельный режим.

Диагноз туляремии обосновывается клинической картиной болезни с учетом эпидемиологических данных. Для подтверждения диагноза используют кожно-аллергическую пробу. Для постановки пробы при помощи шприца с тонкой иглой на внутренней поверхности предплечья внутрикожно вводится 0,1 мл тулярина. У больного туляремией через сутки на месте введения тулярина можно наблюдать покраснение кожи размером 2,5 х 3 см (или более), припухлость и болезненность. Иногда в центре образуется некроз. При резко положительной реакции наблюдается лимфангоит и регионарный (подмышечный) лимфаденит. Эта проба является ценным подтверждением диагноза туляремии и ее можно получить довольно рано — уже с 6—8 го дня болезни. Кроме того, применяется реакция агглютинации (в пробирках) туляремийного диагностикума при помощи сыворотки крови больного (доказательный титр 1: 200 и более). При отсутствии лаборатории на месте сыворотку крови для исследования можно пересылать (в виде высушенной капли на полоске фильтровальной бумаги) в ближайшую лабораторию. Диференциальный диагноз следует проводить (при наличия соответствующих эпидемиологических данных) с бубонной и легочной формой чумы, а также с туберкулезом лимфатических узлов, лимфатической лейкемией. Ангинозно бубонная форма диференцируется с катарральной и другими видами ангин. При подозрении на бронхопульмональную форму туляремии следует проводить диференциальный диагноз с пневмониями различной этиологии.

Лечение. Туляремия протекает даже при отсутствии лечения довольно благоприятно (летальность не превышает 1%). Однако лечение больных вое же необходимо. Наилучшие результаты дает лечение больных туляремией при помощи стрептомицина (по 0,5 г 2 раза в день внутримышечно на протяжении 5—8 дней). Хороший терапевтический эффект отмечается при применении биомицина, в тяжелых случаях его можно комбинировать со стрептомицином. В случаях затяжного течения болезни рекомендуется подкожное введение туляремийной вакцины (по специальной инструкции).

Профилактика. Необходимо своевременное выявление массовой заболеваемости грызунов туляремией (эпизоотическое наблюдение, осуществляемое на специальных туляремийных станциях). Важную роль играет массовое истребление грызунов, преграждение им доступа к водоемам, колодцам и пищевым продуктам. Категорически запрещается употребление воды из открытых водоемов (в поле, в лесу). Сдирание шкурок с водяных крыс должно производиться со всеми мерами предосторожности (необходимо пользоваться резиновыми перчатками, а по окончании работы мыть руки горячей водой с мылом). В целях борьбы с грызунами не следует оставлять на полях неубранными солому и мякину. Вокруг стогов и скирд выкапывается канавка глубиной и шириной 40 см, что препятствует проникновению в них мышей-полевок. При уборке урожая с полей в местностях, где , среди грызунов распространена туляремия, нижний слой скирды (до 30—35 см) оставляют нетронутым. Работающие по обмолоту хлеба из зараженных скирд снабжаются перчатками, защитными масками и очками-консервами. Уничтожение грызунов на полях и в населен ных пунктах должно производиться с помощью отравленных приманок, опиливания нор порошковидными ядами, а также путем применения капканов. Для прививок людей против туляремии советский ученый Н. А. Гайский получил живую туляремийную вакцину, прививки проводятся накожно (посредством насечек кожи, в которые втирается вакцина) и создают иммунитет продолжительностью до 5 лет. Однако после 2 лет иммунитет ослабевает, вследствие чего необходима ревакцинация. Прививки проводятся в энзоотических очагах и только тем ли цам, которые подвергаются реальной опасности заражения. Широкое санитарное просвещение среди жителей тех местностей, где встречаются заболевания туляремией, является важным фактором профилактики этого заболевания.