Столбняк (TETANUS)

Этиология. Столбняк — раневая инфекция человека, возникающая при проникновении в рану спор столбнячных бацилл (Вас. tetani). Устойчивость спор к действию высоких температур и антисептическим жидкостям чрезвычайно велика.

Вас. tetani красится по Граму и хорошо культивируется в анаэробных условиях. Попадая в размозженные и омертвевшие ткани человека, лишенные нормального снабжения кислородом, споры столбнячной палочки прорастают затем в свою вегетативную форму.

Столбнячные бактерии вырабатывают чрезвычайно сильный экзотоксин, поражающий нервную систему людей и некоторых чувствительных к нему животных. Кроме того, бактерии столбняка способны вырабатывать гемолитический яд (тетанолизин). В кишечнике здоровых людей и животных нередко содержатся бациллы столбняка, выделяемые ими с испражнениями и попадающие в почву. Поэтому особенно опасны те случаи, когда загрязнение раны землей происходит близ населенных мест.

Эпидемиология. Заболевание столбняком чаще наблюдается у лиц, которые по роду своей работы связаны с землей; инфицирование может произойти при попадания почвы не только в рану, но даже и в самые поверхностные повреждения кожи и слизистых оболочек.

Патогенез. Экзотоксин бактерий столбняка из области входных ворот инфекции распространяется по нервным стволам (периневрально) в направлении к спинному мозгу, вызывая не только повышение его рефлекторной возбудимости, но и ряд морфологических изменений в клетках серого вещества спинного мозга. Возможно также гематогенное распространение токсина по всему организму.

Столбнячный токсин раздражает двигательные центры головного мозга, причем часть его., всосавшаяся в кровь, может доставляться в центральную нервную систему гематогенно. В результате действия столбнячного токсина на различные отделы центральной нервной системы развиваются основные симптомы болезни, выражающиеся в длительных тонических судорогах мышц и резком повышении их рефлекторной возбудимости.

Симптомы и течение. Инкубационный период длится от 1 суток до 2 месяцев (в среднем от 6 до 14 дней), изредка он может удлиняться до нескольких месяцев.

Наиболее ранним признаком столбняка служит появление тупых «тянущих» болей в области входных ворот инфекции, где к этому моменту наступило уже полное заживление. Вскоре возникает тризм — судорожное сокращение жевательных мышц и непроизвольное смыкание челюстей. Затем судороги захватывают мимическую мускулатуру: лицо больного приобретает ироническое выражение (risus sardonicus), что объясняется судорожным сведением мимических мышц лица (наморщенный лоб и приподнятые броаи). Позднее судороги нисходящим путем захватывают все новые и новые группы мышц на шее, туловище, нижних конечностях, при этом мышцы поражаются в строго определенной последовательности (tetanus desoendens). Резко напрягаются мышцы живота, вследствие чего, передняя брюшная стенка становится твердой, как доша. Особенно резко сокращены длинные разгибательные мышцы спины, вследствие чего тело больного может изгибаться дугой и он опирается на постель только затылком и крестцом (опмстотонус). В результате мышечных судорог глотание затруднено. Каждый приступ тонических судорог сопровождается значительной болезненностью. Вследствие повышения рефлекторной возбудимости приступы судорог могут развиваться под влиянием шума, легкого сотрясения постели или даже движения воздуха. Приступы могут повторяться через каждые 5—10 минут.

Во время судорожного приступа лицо больного становится одутловатым, синеет, наступает судорожная задержка дыхания, нередко больной скрежещет зубами.

Сознание бывает сохранено; температурная кривая остается на повышенных цифрах и не имеет какого-либо закономерного развития. Постепенно приступы становятся реже и, состояние больного улучшается.

Различают молниеносные, подоетрые и хронические формы столбняка; возможны рецидивы болезни. В случаях молниеносного течения столбняк развивается очень остро, а.при явлениях паралича дыхательных мышц во время тяжелого приступа судорог больной может погибнуть (летальный исход отмечается также при поздно начатом лечении или при отсутствии его). При под о строи и хроническом течении болезнь может протекать на. протяжении нескольких месяцев, но приступы судорог наблюдаются реже и бывают не столь мучительными. Рецидивы столбняка с возобновлением клинической картины болезни через 1—2 месяца наблюдаются в очень редких случаях.

Столбняк развивается иногда при криминальных абортах и у новорожденных в случаях нарушения требований асептики. Своеобразную разновидность столбняка представляет так называемый местный столбняк, при котором судорогами поражаются только мышцы лица и некоторые другие группы мускулатуры.

Диагноз. Столбняк распознается на основании характерной клинической картины болезни с учетом анамнеза (наличие травмы и загрязнение раны землей). В отдельных случаях приходится проводить диференциальный диагноз с эклампсией и с отравлением стрихнином.

Лечение. Успех лечения зависит в ^первую очередь от возможно более раннего и повторного введения противостолбнячной антитоксической сыворотки в достаточной дозе; имеет значение также и тяжесть заболевания. В течение первых суток внутримышечно вводится по методу Безредки 100000—250000 АЕ противостолбнячной антитоксической сыворотки. Лечение проводится на протяжении 5—7 дней с общим количеством сыворотки до 800 000—900 000 АЕ на курс. Если столбняк протекает в тяжелой форме, то одновременно с этим сыворотка вводится и в спинномозговой канал (25000 АЕ) после предварительного И31влечения из него равного объема ликвора.

Сыворотку следует ияъицировать на протяжении нескольких дней до получения достаточно стойкого клинического эффекта. Чтобы уменьшить судорожные сокращения мускулатуры, вводится хлоралгидрат (2 г на 100 мл отвара крахмала в малой клизме после предварительно поставленной очистительной.клизмы). Судороги уменьшаются также в результате внутримышечного введения 10% раствора сернокислой магнезЕи (по 40—50 мл). Применяются по показашиям инъекции морфина, пантопона или промедола.

Больной должен быть помещен в отдельной, хорошо вентилируемой палате; необходимо исключить всякое сотрясение кровати и различные другие раздражителя (шум, стук, движение потоков воздуха). Тяжело больных, которые не могут есть самостоятельно, должен кормить обслуживающий персонал; кормить больного следует в перерыве судорожных приступав, чтобы не допустить аспирации пищи. При невозможности кормить больного применяют питательные клизмы. Следует заботиться о предупреждении пролежней. Для этого тяжело больных помещают на подкладные резиновые крути.

Лечение раны, послужившей входными воротами инфекции, проводится по правилам хирургии (с первичным иссечением ее краев и дна) .

Профилактика. Следует избегать загрязнения раны или ссадин кожи землей. Если же это произошло, то необходима немедленная первичная хирургическая обработка раны; одновременно под кожу вводят 1500—3000 АЕ противостолбнячной антитоксической сыворотки (желательно, чтобы это было сделано не позднее 6—8 часов от момента травмы). В случаях обширного загрязнения раны землей профилактическое введение сыворотки повторяют еще раз через 6 дней в дозе 1500 АЕ.

Лица, загрязняющиеся землей по условиям их работы (например, землекопы, шахтеры, рабочие рудников), подвергаются специфической профилактике столбнячным анатоксином. При наличии соответствующих эпидемиологических показаний прививками охватываются широкие контингента! людей. Прививки антитоксином проводят двукратно: в первый раз под кожу впрыскивают 1 мл, а через 2 недели—еще 2 мл столбнячного анатоксина.

Для прививок служит анатоксин, получаемый при обработке формалином экзотоксина бактерий столбняка; при этом анатоксин теряет ядовитые свойства и является хорошим антигеном. В ответ на его введение в организме вырабатывается антитоксический иммунитет, препятствующий заболеванию столбняком. Прививки против столбняка можно комбинировать с вакцинацией против тифо-ларатифозных заболеваний, дизентерии и холеры.