Сыпной тиф (TYPHUS EXANTHEMATICUS)

date21.08.2014 Инфекционные заболевания часть 2

Этиология. Возбудителем болезни служат риккетсии Провачека, которые представляют собой микроорганизмы, паразитирующие в клетках эндотелия кровеносных капилляров; риккетсии имеют яйцевидную форму, иногда напоминают гимнастические гири. Риккетсии хорошо окрашиваются азур-эозином.

В естественных условиях риккетсии Провачека размножаются в клетеах эндотелия кровелосных капилляров больного человека и в клетках стенки кишки зараженных ими вшей. Риккетсии могут культивироваться в легочной ткани белых мышей и на хорионаллантоисе зародыша куриного яйца, что используется для получения вакцин против сыпного тифа (вакцины Дюрана и Кокса).

Эпидемиология. Источником инфекции является только больной человек (с последних 2—3 дней инкубации и до 7—8-го дня с момента установления у него нормальной температуры). Носительство инфекции не доказано. Вошь (главным образом платяная — Pediculus vestimenti), насосавшись крови больного, становится заразительной для здоровых людей лишь спустя 4—5 дней. В течение этого срока риккетсии, проникнувшие в пищеварительный тракт вши вместе с кровью больного, внедряются в эпителиальные клетки, выстилающие изнутри стенку кишки, и размножаются здесь в огромных количествах. Когда количество размножившихся риккетсии становится особенно значительным, клетка разрывается и риккетсии вместе с испражнениями вши выводятся наружу, загрязняя кожу и белье здорового человека. При укусе вошь одновременно испражняется. Вследствие зуда, вызванного укусом, человек расчесывает кожу и втирает в нее испражнения. Риккетсии внедряются в организм человека и начинают циркулировать в крови. С этого момента начинается инкубационный период болезни.

Патогенез и патологическая анатомия. Проникнув в организм, риккетсии разносятся по нему током крови. Риккетсии, паразитирующие внутриклеточно, поражают эндотелий артериол и капилляров с развитием в них характерных гистологических изменений—сыпнотифозных гранулем, которые представляют собой скопления; клеток, окружающих мелкий кровеносный сосуд наподобие муфты.

Наряду с эндоваскулитами и образованием тромбов, наблкк дается деструкция мелких сосудов, стазы и кровоизлияния.

Перечисленные изменения сосудов отмечаются в различных органах и тканях, но они особенно выражены в продолговатом мозгу и в других отделах центральной нервной системы, включая кору головного мозга. Этим объясняется наличие ряда клинических симптомов со стороны нервной системы, расстройство кровообращения и развитие менинго-энцефалита.

Вследствие аналогичных изменений в мелких кровеносных сосудах, питающих узлы симпатической и парасимпатической нервной системы, нарушается ряд вегетативных функций, включая обмен веществ и периферическое кровообращение. Развитие специфического тромбоэндоваскулита отмечается также в области розеол и петехий, появляющихся с 4—6-го дня на коже больного. Эти нарушения усиливаются вследствие специфической интоксикации, вызванной токсическими продуктами обмена возбудителя болезни; токсины риккетсий Провачека угнетают деятельность нервной системы и вызывают парез кровеносных сосудов. Под влиянием токсинов возбудителя дезорганизуется кровообращение в артериолах и капиллярах.

Симптомы и течение. Инкубационный период сыпного тифа продолжается от 6 до 23 дней, составляя в среднем 10—14 дней. Все течение болезни отличается четкой последовательностью возникновения и угасания симптомов (цикличностью).

Болезнь начинается довольно остро, без продромальных явлений или с коротким (6—8 часов) периодом предвестников, выражающихся в общем недомогании, разбитости во всем теле, головной боли. Вслед, за этим появляется познабливание и температура начинает быстро повышаться, достигая за 36—48 часов высокого уровня (утром 38,5°, вечером 39,5°); на этом уровне температура держится в течение последующих 9—11 дней.

Вследствие того что течение сыпного тифа отличается четкой цикличностью, при наблюдении за больным необходимо учитывать период заболевания. В первые 3—4 дня (до появления на коже характерной сыпи) больной жалуется на резкие головные боли, разбитость во всем теле, бессонницу. Нервно-психическая деятельность больного характеризуется активностью, общим возбуждением.

При тяжелом течении сыпного тифа с 3—4-го дня, а чаще в период разгара болезни может наступить помрачение сознания, бред, больные возбуждены и даже агрессивны, иногда они стремятся уйти из больницы, выброситься в окно и т. п. В связи с этим за ними требуется особое наблюдение.

При сыпном тифе средней тяжести в первые 3—4 дня обращает на себя внимание гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер (краевые, «кроличьи» глаза), а также инъекция конъюнктив верхнего и нижнего века. На переходной складке конъюнктивы иногда определяются мелкоточечные кровоизлияния (петехий), особенно отчетливо видные, если закапать в глаз 1—2 капли раствора адреналина в концентрации 1 : 1000. Дыхание обычно учащено; пульс соответствует уровню температуры или даже несколько опережает его; иногда в начале болезни наблюдается относительная брадикардия. В зеве нередко можно наблюдать энантему, а у самого основания язычка —мелкоточечные кровоизлияния. Язык суховат, покрыт грязносерым или коричневым налетом, позднее на нем могут образоваться глубокие трещины. В связи с бульварными поражениями может наблюдаться симптом Годелье: больной не в состояния высунуть язык за пределы зубов (результат поражения ядер ХИ пары черепномозговых нервов). Селезенка увеличивается умеренно, причем уже с 4—5-го дня это выявляется не только перкуссией, но и пальпацией. Стул задержан.

Клиническая картина в первые 3—4 дня заболевания в типичных случаях достаточно характерна, чтобы поставить диагноз или предположить его с полным основанием.

После того, как иа 4-й, 5-й или 6-й день болезни появится сыпь, постановка диагноза сыпного тифа обычно уже не вызывает затруднений.

Для типичных случаев болезни характерна полиморфная (неоднородная по величине и форме) розеолезная или розеолезно-петехиальная сыпь. Она локализуется преимущественно на сгибательных поверхностях рук, на боковых поверхностях туловища, на спине, на внутренней поверхности бедер. Иногда сыпь настолько обильна, что появляется на ладонях и подошвах, поражает кожу лица.

Воспалительный характер изменений мелких кровеносных сосудов в области розеол подтверждается тем, что если растянуть кожу или надавить на нее в области розеолы, то последняя исчезнет вследствие вытеснения крови из сосудов. Что касается петехий, образующихся в центре розеол (вторичные петехий) или вне их (первичные петехий), то они представляют собой мелкоточечные кровоизлияния в кожу. Розеолы сохраняются около 4—5 дней, затем бледнеют, оставляя небольшую пигментацию и легкое отшелушивание кожи на месте имевшихся высыпаний.

При сыпном тифе повышена ломкость капилляров (симптом щипка, жгута или наложения банки).

Заболевание сыпным тифом сопровождается расстройством всех видов обмена веществ (в первую очередь белкового).

К 8—9-му дню болезни все патологические симптомы достигают максимального развития: кровяное давление (артериальное и венозное) снижено, напряжение пульса уменьшено, тоны сердца приглушены, в ряде случаев имеется расширение перкуторных границ сердца и систолический шум на верхушке — признаки сыпнотифозного миокардита. Преимущественно страдает сосудистая система. В этом же периоде обнаруживается увеличение селезенки и печени. При тяжелом течении болезни возможны глубокий бред, двигателыюе возбуждение, тремор, гиперестезии, понижение остроты слуха, менинго-энцефалитические симптомы, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Оппенгейма, Гордона.

В разгар лихорадочного периода сыпного тифа картина крови характеризуется умеренным нейтрофидьным лейкоцитозом (до 9000— 12000 лейкоцитов в 1 мм³) при резко выраженном сдвиге влево (до 35—50% палочкоядерных лейкоцитов).

При типичном течении болезни в случаях средней тяжест и, когда не применялось лечения антибиотиками, лихорадочный период продолжается в среднем 11—12 дней, снижение температуры до нормы происходит ускоренным лизисом (за 36—48 часов), с момента нормализации температуры общее состояние выздоравливающего значительно улучшается, сон становится более спокойным, аппетит восстанавливается, а с 7—9-го дня после снижения температуры выздоравливающий может уже вставать с постели.

Если выздоровление достаточно полное, то выписка переболевших сыпным тифом может быть произведена на 12-й день с момента нормализации температуры, так как к этому времени они перестают быть заразительными.

Наблюдающиеся в настоящее время в СССР единичные случаи сыпного тифа отличаются довольно легким течением, формы средней тяжести встречаются лишь в половине случаев, а тяжелые случаи представляют редкость. Как правило, интоксикация выражена умеренно, менингеальные и бульварные явления встречаются очень редко. Сознание, как правило, сохранено, сыпь необильна и состоит почти исключительно кз розеолезных элементов; выраженная артериальная гипотония и клинико-электрокардиографические показатели поражения сердечно-сосудистой системы наблюдаются лишь у отдельных больных. Лихорадочный период продолжается 10—11 дней, осложнения встречаются редко. У привитых сыпнотифозной вакциной болезиь протекает еще легче, с лихорадочным периодом, укороченным до 7—8 дней.

Осложнения. Из возможных осложнений сыпного тифа следует прежде всего отметить нейротрофические поражения (некрозы кожи, пролежни) и тромбофлебиты (чаще страдают вены нижних конечностей). У некоторых больных, особенно при наличии предшествующего истощения организма или при плохом уходе за полостью рта, возможно развитие гнойного паротита. Иногда развивается ограниченная двусторонняя очаговая пневмония; у маленьких детей возможны отиты. Нередкими являются токсические невриты слухового нерва, к моменту выписки из стационара острота слуха обычно полностью восстанавливается.

Диагноз. Необходимо учитывать эпидемиологические данные. При этом следует помнить, что в ряде случаев установить источник инфекции не удается, а сам больной указывает, что он не обнаруживал вшей на одежде или белье. Основную роль в распознавании сыпного тифа играет клиническая картина болезни.

До появления характерной сыпи на коже диагноз поставить несколько труднее, с момента ее появления он значительно облегчается. Встречающиеся очень редко случаи сыпного тифа без сыпи могут быть распознаны на основе всей клинической картины болезни с обязательным подтверждением диагноза с помощью реакции Вейль-Феликса.

Подтверждением диагноза служат данные лабораторных исследований. Серологическая диагностика возможна по результатам реакции Вейль-Феяикса, основанной иа обнаружении в сыворотке крови больного сыпным тифом агглютининов по отношению к диагностикуму (убитой культуре) В. proteus X19. Реакция ставится в пробирках с разведениями сыворотки крови больного физиологическим раствором 1 : 100, 1 : 200, 1 : 400, 1 : 800. Результаты реакции учитывают через 24 часа после ее постановки. Диагностическое значение реакция имеет в титре 1:200 и выше (например, 1:400, 1:800). Реакция Вейль-Феликса дает положительные результаты в начале второй недели болезни. При повторной постановке ее с интервалами в 2 дня обычно наблюдается нарастание титра.

Следует иметь в виду, что у привитых против сыпного тифа или у лиц, ранее перенесших сыпной тиф и страдающих другим лихорадочным заболеванием, реакция Вейль-Феликса может быть положительной, хотя и не имеет в этих случаях никакого специфического значения. Если поставить реакцию Вейль-Феликса почему-либо не представляется возможным, то следует переслать в ближайшую лабораторию полоску фильтровальной бумаги (в конверте) с подсушенными тремя каплями сыворотки крови больного.

При постановке реакции агглютинации с риккетсиями Провачека (пробирочным методом) лабораторное подтверждение диагноза может быть получено уже на 5—7-й день болезни, причем реакция имеет высокие титры (1 .400 и более), с довольно быстрым нарастанием титров в течение ближайших 6—8 дней.

В пределах первых 3—4 дней болезни для диференциального диагноза следует прежде всего иметь в виду грипп, корь, лихорадку Ку, крупозную пневмонию, а в некоторых южных районах страны — лихорадку наппатачи. Нередко возникает также необходимость провести диференциальный диагноз с брюшным тифом, бруцеллезом и свежими случаями заболевания малярией, а также с риккетсиозами (см. Эндемический, или крысиный, риккетсиоз, клещевой сыпной тиф).

Прогноз. В настоящее время прогноз для жизни, восстановления здоровья и работоспособности больного, как правило, всегда благоприятен. Лишь у ослабленных, истощенных больных (особенно у лиц пожилого возраста), а также при наличии тех или иных серьезных осложнений прогноз в отношении жизни и быстрого восстановления трудоспособности значительно омрачается.

Лечение. Все больные сыпным тифом подлежат обязательной и возможно более ранней госпитализации в инфекционные отделения. Больным необходимо предоставить полный покой Палата должна быть просторной, светлой и чистой, хорошо проветренной, температура в ней поддерживается на уровне 18—190.

Постельное и нательное белье должно быть чистым, матрац мягким, простыни — хорошо проглаженными (это препятствует образованию пролежней).

Кожу больного ежедневно следует протирать влажным полотенцем, смоченным в теплой воде, к которой добавлены мятные капли. Во избежание пролежней область крестца и ягодиц рекомендуется класть на подкладной резиновый круг. Необходимо следить за регулярным опорожнением кишечника, при запорах ставят очистительную клизму.

У тяжело больных вследствие поражения сакрального отдела спинного мозга (нервные центры, управляющие опорожнением мочевого пузыря) возможна так называемая ishuria paradoxa, при которой мочевой пузырь бывает значительно растянут мочой, но она из нега; не выделяется (увеличение мочевого пузыря можно установить при перкуссии,). В подобных случаях для опорожнения мочевого пузыря кладут грелку с теплой водой на низ живота, делают клизму из теплой: воды, а если эти средства не помогают, то впрыскивают под кожу, 1 мл питуитрина.

В исключительных случаях, при невозможности вызвать опорожнение мочевого пузыря, прибегают к катетеризации; во время этой процедуры нужно соблюдать строжайшую асептику. Больных следует чаще поворачивать в постели, чтобы препятствовать этим развитию очаговых пневмоний. Нужно следить за тем, чтобы больные после приема пищи прополаскивали рот. Тяжелым больным следует периодически протирать рот ватным тампоном, смоченным в 1% растворе; борной, кислоты с добавлением глицерина. Резкие головные боли облегчает прикладывание на 20 минут пузыря со льдом (с перерывами также на 20 минут).

Необходимо тщательно наблюдать за течением процесса.

За больными, находящимися в бессознательном состоянии с психическим возбуждением и агрессивными стремлениями, требуется наблюдение специально выделенной для этого медицинской сестры. Больных нужно настойчиво кормить 4 раза в день, систематически – давать им обильное питье. Больной должен получать достаточное ко­личество различных витаминов, особенно витамина С (до 500 мг аскорбиновой кислоты в сутки). Пища должна быть полужидкой, высококалорийной и легко усвояемой. Рекомендуется рисовый суп, жидкая каша со сливочным маслом, кисель, паровые котлеты и фрикадели, простокваша, свежий творог, кефир, ацидофилин, яйца всмятку, икра, свежая вареная рыба.

Лечение больных сыпным тифом с успехом осуществляется при. помощи таких антибиотиков, как синтомицин, левомицетин и биомицин. Важным условием успеха антибиотической терапии служит ранняя (в первые 4 дня) госпитализация с немедленным началом применения антибиотиков.

Синтомицин назначают внутрь в суточной дозе 3 г (по 0,5 г в 6 приемов за сутки); этот препарат больной должен получать в указанных дозах вплоть до момента нормализации температуры и еще в течение 2 дней. В тех же дозах назначают левомицетин, который имеет перед синтомицином то преимущество, что реже дает токсико-аллергические проявления (медикаментозная сыпь, молочница, стоматит, тошнота, рвота, понос). Биомицин назначают по 300000 ЕД (т. е. по 0,3 г) 4 раза в день до снижения температуры и еще в течение 2 дней. В процессе лечения биомицином у некоторых больных возможно побочное действие, однако применение препарата обычно дает блестящие результаты.

Для поддержания сердечно-сосудистых функций назначают кордиамин (по 20 капель 3 раза в день); при выраженной артериальной гипотонии применяются подкожные инъекции 5% раствора солянокислого эфедрина (по 0,6—1 мл) или вводят кордиамин по 2 мл внутримышечно. В случаях с преимущественным поражением миокарда необходимы инъекции камфоры. Общая интоксикация организма уменьшается в результате внутривенных вливаний 40% раствора глюкозы, а также под действием подкожных вливаний 5% раствора глюкозы пополам с 0,85% раствором хлористого натрий (по 500 мл). Для устранения бессонницы применяют снотворные (бар-бамил, мединал, люминал); при значительном возбуждении назначают промедол.

При наличии гнойных осложнений (отит, паротит) больному вводят пенициллин, а в случае надобности применяют хирургическое вмешательство. При развитии трофических язв и пролежней — подкожные инъекции, стрихнина (по 1 мл раствори I: 1000), вводят по 600000 ЕД пенициллина в сутки внутримышечно, а на раневую язвенную поверхность накладывают повязки с мазью Вишневского. Тромбофлебиты, осложняющие иногда течение сыпного тифа, лечат применением пиявок (по 6 штук вдоль пораженного участка вены), пенициллина, сухого тепла на пораженную конечность, которой придают возвышенное положение (при соблюдения строгого по­стельного режима в течение 3 недель).

Профилактика. О каждом выявленном больном сыпным тифом немедленно извещают районные санитарные организации и эпидемиологическую станцию. В квартире или в общежитии, где он проживал, проводят дезинсекцию. Одновременно проводится эпидемиологическое обследование очага заболевания. Как нательное, так и постельное белье, которым пользовался больной, кипятят и стирают 5% мылом ДДТ, а верхнюю одежду, одеяла и матрацы подвергают обработке в дезинфекционных камерах.

Все лица, проживавшие в окружении больного, сразу же после его госпитализации моются в бане-пропускнике, а их белье, одежда и постельные принадлежности подвергаются дезинсекционной обработке.

Необходимо обеспечить одномоментное проведение всех перечисленных мероприятий, повторяя санитарную обработку в очаге дважды, с интервалами в 8 дней. В течение 25 дней, с момента госпитализации больного медицинские работники должны осуществлять ежедневную термометрию, а через каждые 3 дня — поголовный осмотр всех людей, проживающих в данном очаге. Общее эпидемиологическое наблюдение за очагом (выявление новых случаев сыпного тифа, приезд в ту же квартиру или общежитие посторонних лиц, появление педикулеза) осуществляется в течение 70 Дней с момента госпитализации больного. В борьбе с распространением сыпного тифа исключительно важную роль играет его ранняя диагностика и госпитализация больного (до 5-го дня заболевания).

Вспомогательную роль в профилактике сыпного тифа играют прививки противосыпнотифозной вакциной, которая представляет собой взвесь риккегсмй Провачека, культивированных в легких белых мышей, освобожденную от частичек легочной ткани этих животных и убитую формалином. Вакцину вводят подкожно (0,5; 1,0; 1,0 с интервалом в 5 дней). Иммунитет развивается через 3 недели после окончания прививок; он действителен в течение 8—10 месяцев. Среди привитых заболеваемость значительно меньше. В тех случаях, когда болезнь все же возникает, течение сыпного тифа бывает обычно легким. Прививки против сыпного тифа производят тем лицам, которые по роду своей работы подвергаются опасности заражения (например, персонал инфекционных больниц, носильщики на железнодорожном и водном транспорте и др.).