Рожа (ERYSIPELAS)

Этиология. Болезнь вызывается главным образом гемолитическими стрептококками, широко распространенными в природе, однако возбудителями рожи могут явиться и некоторые другие микробы (например, стафилококк).

Патогенез. Стрептококки могут внедряться в толщу кожи через любые повреждения ее, например, через царапины, ссадины, потертости, а также при загрязнении раны. Однако для развития рожи недостаточно внедрения стрептококка, она может развиться лишь при известной восприимчивости организма, своеобразной его реакции. От места своего внедрения в кожу, т. е. из входных ворот инфекции, стрептококки распространяются в коже по лимфатическим щелям и капиллярам, в которых они усиленно размножаются. Вследствие повышенной проницаемости кровеносных капилляров кожи происходит серозное пропитывание тканей, развивается застойная гиперемия, отек, инфильтрация кожи в очаге поражения. Общие симптомы рожи (повышение температуры, головные боли, рвота в первые часы, тахикардия); объясняются интоксикацией. Рожистый процесс может развиваться также на слизистых оболочках (например, слизистых зева и носа). Помимо наиболее типичного эритематозного воспаления, рожа может протекать с образованием пузырей, флегмон и др.

Перенесенное заболевание сенсибилизирует организм, вследствие чего у некоторых больных возможны повторные заболевания обычно с той же локализацией процесса.

Эпидемиология. Опасность заражения рожей достаточно велика при наличии опрелости, потертости, ссадин и царапин кожи, а также при неудовлетворительном гигиеническом содержании ее (так как возбудитель болезни широко распространен в природе). Вместе с тем восприимчивость людей к роже далеко не одинакова; вот почему для развития заболевания необходимо не только проникновение стрептококка через поврежденную кожу, но и наличие соответствующей восприимчивости организма. Заболевания рожей чаще встречаются в холодное время года.

Симптомы и течение. Инкубационный период — от нескольких часов до 3—5 дней. Как правило, болезнь начинается остро, с озноба и быстрого повышения температуры до 39—40° и выше. При тяжелых формах рожи в первые часы от начала заболевания возможен потрясающий озноб; вследствие резкой общей интоксикации появляется рвота, потеря сознания и бред. Эти тяжелые случаи рожи в настоящее время встречаются редко.

При формах средней тяжести пульс учащается в соответствии с уровнем температуры. Изменения в патологическом очаге, отмечающиеся при эритематозной роже, развиваются следую­щим образом. В области входных ворот инфекции на коже образуется небольшое красное пятно, которое быстро увеличивается в размерах. Пораженный участок кожи гиперемирован, болезнен, по периферии приподнят над окружающими кожными покровами. На всем пораженном участке кожа горяча; вследствие растяжения тканевым экссудатом кожа лоснится и блестит. По краям весь пораженный участок отграничен зазубренной «фестончатой» линией, резко отделяющей его от окружающей неизмененной кожи; вдоль границ эритематозного участка имеется приподнятый над поверхностью кожи воспалительный валик (инфильтрат). Прикосновение к этому валику вызывает резкую болезненность. Характерно, что в течении рожи размеры пораженного участка увеличиваются с различной быстротой; яркая гиперемия кожи на пораженном участке и ее причудливые очертания создают впечатление языков пламени.

Эритематозная рожа наиболее часто вызывает поражение кожи лица и головы; на втором месте по частоте поражения стоит локализация рожистого процесса на нижних конечностях, на третьем месте — поражения кожных покровов верхних конечностей.

Входными воротами инфекции при роже лица и головы являютсч легко травмируемые участки кожи (у входа в ушную раковину, близ углов рта, у носового отверстия). Возможен переход рожистого воспаления с кожи на слизистые оболочки и обратно.

Иногда рожистый процесс при последовательном распространении может захватывать значительную площадь кожи («блуждающая рожа»). Однако, достигая естественных складок кожи, воспалительные явления обычно задерживаются.

В тех случаях, когда на участке, пораженном рожей, образуется несколько пузырьков или крупных пузырей, наполненных серозной жидкостью, говорят о буллезной роже (erysipelas bullosa).

Так как пузырьки могут самопроизвольно вскрываться, при несоблюдении асептики через образовавшиеся входные ворота возможно внедрение вторичной гнойной инфекции.

Распространение стрептококков из верхних слоев кожи в лимфатические щели и сосуды подкожной клетчатки приводит к развитию флегмоны. Вследствие сдавливания мягких тканей отечной жидкостью может наступить некроз (гангренозная рожа).

Температурная кривая при роже имеет различную форму, но чаще приближается к ремиттирующей. Общие явления при роже выражаются в высокой, но непродолжительной температурной реакции, головных болях, общей слабости и разбитости и лишь при резкой интоксикации — в затемнении сознания.

С началом выздоровления общее состояние больного заметно улучшается, температура падает, аппетит и сон восстанавливаются. На пораженном участке кожи исчезает гиперемия, отек спадает, кожа начинает шелушиться.

Примерно у 7—8% людей, перенесших рожу, наблюдаются рецидивы, наступающие через различные промежутки времени после первичного заболевания, локализуются они обычно на прежнем месте. Возможны повторные заболевания рожей, вызванные новым заражением стрептококками, возникшим на фоне сенсибилизации организма к этим микробам. Известны случаи, когда заболевания рожей многократно повторяются у одного и того же больного на протяжении 5—7 лет. В результате стойкого расстройства лимфообращения (особенно на нижних конечностях) при роже возможно развитие слоновости.

Кроме указанных выше осложнений, в отдельных случаях возможно развитие подкожных абсцессов, вторичных септических пневмоний, диффузных нефритов; при ослаблении защитных факторов организма возможно развитие сепсиса. При локализации рожи на лице возможно распространение воспалительного процесса на клетчатку орбиты глаза, которое может привести к невриту зрительного нерва, к тромбозам в полости черепа. Развитие рожистого воспаления на слизистых оболочках характеризуется теми же признаками ((гиперемия, быстрое распространение процесса, зазубренность очертаний пораженного участка), как и на коже.

Диагноз. Распознавание рожи в типичных случаях не представляет затруднений. Характерный воспалительный процесс на коже, сопровождающийся симптомами общей интоксикации и повышением температуры, резкой отграниченностыо воспаленного участка от окружающей кожи с наличием по его периферии приподнятою воспалительного валика, отличающегося значительной болезненностью — все это позволяет правильно распознать рожу.

Диференциальный диагноз с флегмоной необходим в случаях c большим отеком мягких тканей, При флегмоне зева гиперемии постепенно переходит в неизмененную окружающую кожу, а болезненность отмечается главным образом в центре пораженного участка.

При наличии буллезной и гангренозной формы рожи иногда возникает потребность провести диференциалышй диагноз с кожной формой сибирской язвы.

Прогноз. В типичных случаях рожи средней тяжести (при условии своевременно начатого и энергичного лечения) прогноз обычно благоприятный. Однако при роже не исключена возможность появления рецидивов, осложнений, а также развития слоновости. Осложнения всегда делают прогноз более серьезным.

У больных пожилого возраста, у лиц, страдающих расстройствами питания, авитаминозами, а также при наличии хронических интоксикаций, сопутствующих хронических заболеваний рожа протекает длительно ц тяжело.

Лечение. Все больные рожей подлежат госпитализации. Тяжело больных, находящихся без сознания, нельзя оставлять без надзора. Важно поддерживать чистоту кожи больного, следить за регулярным опорожнением мочевого пузыря. Назначается полужидкая молочно-растительная диэта, обильное питье. Больным следует давать достаточно большое количество витаминов и прежде всего аскорбиновой кислоты.

Особенно необходимо соблюдение гигиены и тщательный уход при буллезной и гангренозной роже, при наличии тех или иных гнойных осложнений (например, флегмона, абсцесс подкожной клетчатки и т. п.), требующих особенно строгого соблюдения правил асептики; повязки, снятые с больного, следует сжигать.

Основным средством лечения рожи служит пенициллин. Пенициллин вводится внутримышечно по 600 000—900 000 БД в сутки (а в тяжелых случаях и более) на протяжении 5—7 дней. Иногда пользуются возможностью удлинить срок действия пенициллина, предварительно растворив его в 0,25% растворе новокаина.

Особенно хорошие результаты дает комбинированная терапия пенициллином и левомицетином (последний вводится внутрь по 0,5 г 4 раза в день). При задержке выздоровления, наряду с пенициллином, применяют повторные переливания одногруппной или 1(0) группы крови по 150 мл через каждые 2—3 дня. С целью десенсибилизации организма и предупреждения рецидивов пользуются димедролом (по 0,05 г 3 раза в день).

Для лечения больных рожей иногда применяют только один синтомицин (по 0,5 г 6 раз в день на протяжении 5—6 дней). Однако эффективность лечения в этих случаях меньшая, чем при терапии пенициллином или комбинированным методом (пенициллин в сочетании с синтомицином).

В настоящее время уже сравнительно редко назначают стрептоцид (по 1 г 4 раза в день на протяжении 5—6 дней) или норсульфазол (дозы те же), поскольку лечение этими препаратами менее эффективно, чем пенициллином и синтомицином,

В дополнение к химиотерапии применяют эритемные дозы ультрафиолетовых облучений на пораженные участки кожи.

При поражении рожей век необходимо ежедневно промывать глаза 2% раствором борной кислоты и 3—4 раза в день закапывать в них 2% раствор протаргола. Развитие гангрены или флегмоны требует хирургического вмешательства и увеличения дозы вводимого пенициллина.

Профилактика. Повседневная забота о чистоте и целости кожи, тщательное соблюдение гигиенических навыков, предупреждение ссадин, трещин, потертостей (особенно еа ногах). Следует избегать царапин (нанесенных ногтями) кожи на лице и слизистйх носа, поскольку подногтевые пространства часто содержат стрептококки.

Первичная обработка ран служит надежным средством профилактики рожи как раневой инфекции. Нельзя забывать о возможности заражения рожей во время различных лечебных процедур. Выполняя пробные пункции или вливания больному тех или иных лекарственных веществ, необходимо соблюдать строгую асептику для того, чтобы не допустить вторичной стрептококковой инфекции в кожу или слизистые оболочки.

В целях профилактики повторных заболеваний рожей необходимо, чтобы все переболевшие ею соблюдали правила личной гигиены и не подвергались охлаждению.