Оспа натуральная (VARIOLA VERA)

Этиология. Возбудителем оспы является особый вид фильтрующегося вируса. Пользуясь микроскопией содержимого оспенных пустул (при окраске препаратов серебрением по М. А. Морозову), можно обнаружить элементарные тельца Пашена, которые имеют округлую форму и достигают диаметра 0,2—0,25 μ; эти элементарные тельца в настоящее время признаются возбудителями болезни. Их тонкое строение удалось проследить при помощи электронного микроскопа. Вирус натуральной оспы паразитирует внутриклеточно, но содержится также в гною пустул и в оспенных корочках, сохраняясь там длительное время. В первые дни заболевания вирус оспы находится на слизистых оболочках носоглотки и зева больного.

Эпидемиология. Во всех случаях источником инфекции является больной человек, который представляет опасность для окружающих с конца инкубационного периода вплоть до завершения периода отторжения корок. В первые дни болезни передача инфекции от больного человека здоровому осуществляется воздушмо-капелыным способом. Позднее передача инфекции происходит через содержимое оспенных пустул и отторгающиеся корочки, через предметы обихода, игрушки и другие вещи, инфицированные содержимым оспенных пустул.

Внедрение фильтрующегося вируса — возбудителя натуральной оспы — обычно происходит через дыхательные пути, кожу, слизистые оболочки и желудочно-кишечный тракт. Восприимчивость людей, ранее не болевших и не привитых, является всеобщей.

Перенесенное заболевание оставляет прочный иммунитет; повторное заражение оспой отмечается как крайне редкое явление. Основная и решающая роль в системе противоэпидемических мероприятии принадлежит профилактическим прививкам (вакцинации и ревакцинации), сочетающимся с индивидуальной изоляцией больных, тщательным проведением дезинфекционных мероприятий в очаге и у постели больного. В СССР оспа не встречается; при появлении случая — немедленно извещается Министерство здравоохранения СССР.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается 12—15 дней. Заболевание оспой начинается очень остро, внезапно, с появления озноба, быстрого нарастания температуры до высоких цифр Характерны боли в пояснице и особенно в крестце.

В первые два дня отмечается также головная боль и головокружение, рвота, потеря аппетита, запор. Пульс соответствует по частоте уровню температуры; у некоторых больных развивается одышка. Тяжелые формы болезни могут сопровождаться потерей сознания и бредом.

У некоторых больных в этот период могут наблюдаться высыпания на коже (продромальная сыпь), напоминающие сыпь при скарлатине или кори. Они появляются на коже внутренней поверхности бедер и нижней части живота (в пределах так называемого треугольника Симона, образуемого по бокам нижневнутреиними частями бедер, а сверху — линией, соединяющей передние ости обеих под вздошных костей). Продромальная сыпь отмечается и в плечевом треугольнике, ограниченном верхне-внутренней поверхностью плеча и большой грудной мышцей. Она сохраняется около 2—3 дней и бесследно исчезает. Перечисленные симптомы относятся к продромальному периоду болезни, который продолжается 3—4 дня. В конце продромального периода температура падает, улучшается общее состояние больного. С 4-го дня после относительного снижения температуры на лбу, на волосистой части головы, на лице и кистях рук появляется мелкопятнистая обильная сыпь, слегка возвышающаяся над поверхностью кожи, которая со 2-го дня высыпания распространяется на туловище, а с 3-го дня — на нижние конечности. Сыпь, образовавшаяся на коже всего тела, приобретает вид тёмнокрасных папул и вслед за этим на вершинах каждой такой папулы образуется пузырек (везикула), в котором содержится тканевая лимфа.

В ближайшие 2 дня везикулы увеличиваются в размерах, достигая диаметра 3—4 мм; на вершине некоторых везикул образуется втяжение — оспенный пупок.

По внешнему виду оспенные везикулы, имеющие в центре вдавление и наполненные лимфой, напоминают жемчужину, выступающую из толщи кожи. Каждая везикула окружена узкой каемкой гиперемии. Каждая везикула или пустула разделена перегородками из клеточных стенок на несколько полостей.

Особенно обильные высыпания покрывают лицо и кисти рук; слизистые оболочки мягкого неба, глотки, десен, носовых ходов и конъюнктив обычно поражаются теми же высыпаниями, которые имеются на коже. У больного вследствие этого развивается затрудненносто носового дыхания, светобоязнь и слезотечение, охриплость голоса, кашель и слюнотечение. Мацерация эпителия слизистой оболочки рта и носа приводит к тому, что на месте везикул легко образуются язвочки.

Последовательный переход папул в везикулы (период цветения сыпи) происходит на 7-й и 8-й день болезни в том же порядке, как появлялись высыпания.

С 3-го дня болезни температура вновь поднимается до высоких цифр и болезнь вступает в стадию нагноения. Этот период является наиболее мучительным для больного. Колебания температурной кривой происходят в пределах до 1,5°. Общее состояние больного значительно ухудшается, сознание затемнено, некоторые больные становятся агрессивными.

В результате накопления лимфы внутри оспенных пузырьков их стенки напрягаются; содержимое везикул мутнеет вследствие нагноения, поэтому они приобретают желтый цвет, превращаясь в пустулы.

Красный ободок, окружающий пустулу, становится более широким, окрашенным в яркокрасный цвет. В области высыпаний подкожная клетчатка и кожа припухают, заметно отечными становятся веки.

Вследствие высыпания на коже и слизистых оболочках многочисленных пустул появляется резкая боль в местах давления; больной ищет в постели наиболее удобную позу. Растянутые изнутри, истонченные стенки пустул легко лопаются и гной выступает наружу, стекая на кожу и белье. Истечение гноя на поверхность кожи вызывает ее мацерацию и резкий зуд.

Раздражение и отек слизистых оболочек носоглотки и зева вызывают боль при глотании, вынуждающую больных отказываться от пищи.

Затрудненность дыхания, одышка, а иногда также припадки удушья, вызванные отеком гортани, значительно отягощают состояние больного, которое ухудшается, кроме того, мучительной бессонницей.

Начиная с 11—12-ге дня болезни наступает период подсыхания корок в области пустул: последние съеживаются и подсыхают. Процесс начинается с лица, а затем переходит на кожу туловища и конечностей. Подсыхающие пустулы приобретают коричневую окраску и покрываются сухими корочками.

Вслед за постепенным исчезновением воспалительных изменений кожи и слизистых оболочек в первую очередь уменьшаются боли, связанные с поражением глотки, но зато начинает беспокоить сильный зуд; больные сдирают корки, под которыми образуются кровоточащие и нагнаивающиеся язвочки.

Лишь с исчезновением болезненных cnvnTOMOB со стороны кожи и слизистых оболочек общее состояние больных заметно улучшается; на 14—16-й день болезни температура нормализуется. После 18—19 дней корочки на тех местах, где имелись пустулы, постепенно отпадают и тогда по всему телу видны красноватые пятна, приобретающие со временем бурый оттенок. У больных, имевших глубокие пустух лезные поражения, на коже лица остаются округлой формы рубцы (рябины), сохраняющиеся на всю жизнь. Пустулезные высыпания на конъюнктивах могут вызвать помутнение роговицы и слепоту.

Выше описана типичная клиническая картина болезни. Однако оспа может протекать по-разному.

Так, например, при сливной оспе (variola confluens) на коже всего тела (особенно на лице и руках) образуется чрезвычайно обильная пустулезная сыпь, местами имеющая сливной характер; у больных образуются обширные плоские пузыри, наполненные гнойным содержимым.

Геморрагическая пустулезная оспа (variola haemor-rhagica pustulosa) сопровождается проникновением крови в везикулы, вследствие чего элементы сыпи приобретают багрово-синий цвет («черная оспа»).

Наиболее тяжело протекает purpura vanolosa, для которой характерно укорочение инкубационного периода до 6—8 дней, острое начало, резкие проявления токсикоза и недостаточности кровообращения, геморрагический диатез.

Эти случаи сопровождаются тяжелой интоксикацией кровотечениями из носа, кровавой рвотой, маточными и кишечными кровотечениями, рано развиваются симптомы нарушения сердечао-сосудистых функций. Смерть может наступить еще до появления везикулезных высыпаний (например, на 3—4-й день болезни).

Оспа может быть и в очень легкой форме, без развернутой клинической картины болезни. Таковы, например: оспа без сыпи (variola sine exanthemate), протекающая при отсутствии выраженной общей реакции и высыпаний; распознавание болезни возможно лишь при тщательном учете эпидемиологических данных; вариолоид (vanoloid) — атипичное течение оспы у привитых лиц, у которых имеется лишь частичный иммунитет; у больных, страдающих вариолоидом, общие явления, особенно в период нагноения, слабо выражены, сыпь необильна и сохраняется короткое время, не оставляя после себя рубцов.

Осложнения. Развитие пролежней на коже крестца, пяток, затылка, образование гангрены слизистой рта и гортани, гнойных отитов, а также присоединение вторичной (кокковой) инфекции с образованием абсцессов и флегмон. Значительно реже при оспе наблюдаются: очаговые пневмонии, плевриты, метроррагии и орхиты; поражение роговицы и радужной оболочки глаза может привести к слепоте.

Прогноз. Вариолоид и оспа без сыпи заканчиваются обычно вполне благополучно. Благоприятный прогноз имеется при типичных формах оспы (variola vera), протекающих без тяжелых общих явлений и осложнений. Однако и в этих случаях требуется тщательный уход и наблюдение за больными; возможны летальные исходы.

При сливной оспе прогноз становится серьезным. При геморрагической пустулезной оспе прогноз почти безнадежный, a purpura variolosa обычно заканчивается летально.

Диагноз. Для распознавания натуральной оспы в начальном периоде болезни (1—3-й день) важно учитывать характерные боли в крестце, наличие продромальной сыпи в треугольнике Симона и в плечевом треугольнике. У некоторых больных сыпь носит кореподобный характер, а раннее появление ее на лице придает еще большее сходство с корью (см. Корь). Вследствие некоторого сходства высыпаний требуется тщательный дмференциальный диагноз с ветряной оспой (см). Он особенно необходим при наличии подозрений на вариолоид. Нужно помнить, что при последнем (в отличие от ветряной оспы) имеется большое однообразие элементов сыпи. Из лабораторных методов диагностики натуральной оспы следует указать на вирусологические исследования (пробы Пауля, Гинса, обнаружение телец Пашена в содержимом пустул).

Лечение. Специфических методов терапии больных оспой пока еще не разработано. Вспомогательную роль играют пенициллин, синтомицин и левомицетин, которые препятствуют развитию гнойных процессов, возможных при осложнении натуральной оспы вторичной (кокковой) инфекцией.

Больные подлежат строгой индивидуальной изоляции. Ухаживающий персонал должен надевать марлевые повязки, закрывающие рот и лицо, носить резиновые перчатки. Весь использованный перевязочный материал, а также тампоны, которыми смазываются пустулы, должны сжигаться.

В местах образования везикул и пустул кожу «припудривают» ватным тампоном, пропитанным 2% раствором марганцовокислою калия. Участки кожи, подвергающиеся раздражению гноем, вытекающим из пустул, протирают тампоном, который смачивают 5% раствором марганцовокислого калия. Для облегчения мучительного зуда кожи во время подсыхания корок их смазывают 1% ментоловой мазью на вазелине. Необходимо следить, чтобы больные не сдирали корки (детям взтих целях целесообразно прибинтовывать кисти рук к туловищу, используя мягкую ватную подкладку).

Чтобы уменьшить болевые ощущения, применяют пирамидон, фенацетин, анальгин Функции сердечно сосудистой системы поддерживают инъекциями 20% раствора камфоры, 5°/о раствора%эфедрина, кордиамина Необходим тщательный уход за полостью рта, ее протирают ватным тампоном, смоченным в растворе глицерина с борной кислотой Веки обтирают 1% водным раствором борной кислоты. В помещении, где лежат больные, проводится влажная дезинфекция хлорамином.

Профилактика. Обязательная и строго индивидуальная госпитализация больного с проведением дезинфекции в очаге, осуществление карантина в течение 15 дней для лиц, соприкасавшихся с больным, являются совершенно необходимыми. Систематическое осуществление вакцинации и ревакцинаци и является решающим условием предупреждения оспы при обязательном проведении соответствующих противоэпидемических мероприятий, связанных со строгой изоляцией заболевших, возможно ранней диагностикой и карантинизацией.

Прививки против оспы делаются с помощью вакцины, содержащей живой вирус осповакцины, которая отличается от вируса оспы своей апатогенностью, но способна вызвать развитие достаточно напряженного иммунитета.

Детрит выпускают для проведения прививок в маленьких, очень тонких стеклянных трубочках, закрытых пробкой и содержащих в себе 20 прививочных доз, детрит следует хранить в прохладном (+4°) темном месте, срок его хранения указан на этикетке.

В 1951 г известным советским ученым-вирусологом М. А. Морозовым была получена сухая вакцина, длительно сохраняющаяся. Перед выполнением прививок сухую вакцину предварительно разводят стерильным глицерином (4 капли глицерина на 20 прививочных доз вакцины).

За последнее время освоено производство ововакцины вирус культивируется для приготовления этой вакцины на хорионаллантоисе куриного зародыша.

Вакцинация и ревакцинация детритом, сухой оспенной вакциной, или ововакциной выполняются следующим образом.

Вся наружная поверхность плеча предварительно обмывается теплой водой с мылом, а затем ее тщательно протирают ватой, смоченной эфиром, и тотчас же наносят на кожу при помощи оспопрививательного пера Дженнера три поверхностные штриховые царапины, находящиеся друг от друга на расстоянии 2 см. После этого кончиком пера на каждую царапину наносят по капле детрита, взятого из стеклянной трубочки, и слегка втирают детрит в кожу, пользуясь плоской поверхностью (лопаточкой) оспопрививательного пера. В течение 10 минут коже дают подсохнуть. В целях сохранения стерильности детрита и его экономного расходования производят одновременно групповую вакцинацию или ревакцинацию.

В месте произведенной прививки на коже развивается так называемый вакцинальный процесс. По прошествии 3—4 дней на месте втирания в кожу детрита первоначально образуется красное пятнышко, превращающееся далее в везикулу, а затем (с 8 го дня) — в пустулу. Начиная с 11—12 го дня пустула сморщивается и образуется довольно тонкая корочка, которая затем отпадает.

Согласно законодательству СССР, первичные прививки производят всем детям в возрасте 3—6 месяцев (кроме тех, которые страдают острыми инфекционными заболеваниями). Следует помнить, что хотя прививки и создают выраженный иммунитет, однако в дальнейшем приходится возобновлять состояние иммунитета путем ревакцинации, которую производят в возрасте 4—5, 10—11 и 18—20 лет.

В случаях непосредственной угрозы заражения натуральной оспой и при эпидемических вспышках этого заболевания необходима поголовная ревакцинация, независимо от возраста и давности ее.

Высокий иммунизирующий эффект прививок делает их основным и вполне надежным средством профилактики натуральной оспы.