Менингит эпидемический цереброспинальтный (MENINGITIS CEREBROSPINALIS EPIDEMICA)

date21.08.2014 Инфекционные заболевания часть 2

Этиология. Возбудителем болезни является менингококк Вексельбаума, открытый в 1885 г.

Менингококки обнаруживаются на окрашенных мазках из зева и в спинномозговой жидкости больных эпидемическим менингитом. Типичное заболевание эпидемическим менингитом наблюдается только у людей. Находясь во внешней среде, менингококк оказывается мало устойчивым. В организме носителя инфекции он может длительно сохраняться.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные эпидемическим менингитом и бактерионосители. Распространению болезни способствует скученность населения. Наблюдается сезонность заболеваний (март—апрель), связанная с тем, что наблюдающиеся в это время катарры носоглотки у здоровых до этого людей способствуют внедрению возбудителя через слизистые оболочки лимфатического глоточного кольца. Своевременное выявление и госпитализация больных с проведением рациональной терапии (пенициллин, норсульфазол) резко ограничивают возможность формирования бактерионосительства, играющего важную роль в эпидемиологии менингококкового менингита.

Патогенез. Внедряясь в организм человека через слизистую носоглотки, менингококки распространяются отсюда по лимфатическим путям по направлению к мозговым оболочкам. Возможно также и гематогенное распространение менингококков из входных ворот. В оболочках головного и спинного мозга возбудитель находит благоприятные усяовия для своего существования и размножения.

Важнейшие симптомы болезни связаны с поражением мозговых оболочек, черепномозговых нервов и с общей интоксикацией организма.

Симптомы и течение. Продолжительность инкубационного периода от 2 до 7 дней (в среднем 3—4 дня).

Как правило, болезнь начинается остро. Вслед за ознобом быстро повышается температура, достигая 40—41°, начинается резкая голов ная боль, однократная или повторная рвота Интенсивность головной боли в ближайшие часы нарастает, она становится очень мучительной. На коже и слизистых губ отмечается герпес, в крови отме чается гиперлейкоцитоз (до 35 000—40 000 лейкоцитов в 1 мм3), с резким нейтрофильным сдвигом влево, иногда анэозинофилия.

Уже через 20—30 часов от начала заболевания становятся отчетливо выраженными патологические симптомы со стороны нервнои системы ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Бруд зинского. Нередко наблюдается гиперестезия кожи и стойкий красный дермографизм.

Дети младшего возраста, заболевшие менингитом, принимают характерную позу ребенок лежит на спине с запрокинутой назаг головой. Нередко у больных детей наблюдаются клонические и тонические судороги мышц. Взрослые также довольно часто принимают вынужденное положение голова релко запрокинута назад, ноги притянуты к животу.

Сухожильные рефлексы обычно извращены (коленные и ахилловы рефлексы обычно оказываются сниженными). Часто отмечаются неравенство зрачков, нарушения конвергенции, приведения или отведения глазных яблок (стробизм), связанные с преимущественным поражением IV и VI пар черепномозговых нервов, понижение реак­ции зрачка на свет, расстройства аккомодации, иногда горизонтальный нистагм. Указанные патологические симптомы обычно нарастают в течение 2—3 дней, затем они стабилизируются. Сознание обычно сохраняется, возможен бред, сопровождающийся резким воабуждением.

При спинномозговой пункции через иглу частыми каплями вытекает мутная спинномозговая жидкость, нередко выраженного гнойного характера. Содержание белка в спинномозговой жидкости значительно повышено (от 0,6 до 3%0) Реакция Панди положительна. Положительна также обычно и реакция Нонне-Апельта. Спинномозговая жидкость содержит большое количество нейтрофильных лейкоцитов, а также менингококков, многие из которых фагоцитированы лейкоцитами и находятся в тех или иных фазах переваривания.

Температурная кривая держится на высоких цифрах в течение 5—7 дней, иногда наблюдаются ремиссии температуры на 2 дня.

Встречаются затяжные формы болезни, протекающие в одном из двух основных клинических вариантов. В первом случае болезнь может длиться до l,5—2 месяцев со сменой обострений и ремиссий при значительном общем упадке питания и апатии больного, болезнь заканчивается выздоровлением. При втором варианте втяжного течения эпидемического менингита (чаще у детей) развивается головная водянка (hydrocephaha). Водянка образуется вследствие нарушения оттока ликвора из желудочков мозга и воспалительных изменений эпендимы, при этом отмечается повышенная продукция спинномозговой жидкости сосудистым сплетением с наличием уменьшенной резорбции (всасывания). Помрачение сознания, повышенный мышечный тонус, вялая реакция на свет зрачков, етрабизм и нистагм — таковы начальные симптомы эпендиматита, развивающегося к 18—22-му дню от начала болезни, это осложнение чаще встречается при поздно начатом лечении. В дальнейшем возможно развитие гидроцефалии.

Иногда эпидемический менингококковый менингит протекает молниеносно, сопровождаясь значительной общей интоксикацией организма, потерей сознания, судорогами и бредом, больной может погибнуть прежде, чем у него разовьются менингеальные явления. Своеобразной формой менингококковой инфекции служит менингококцемия, представляющая собой сепсис, вызванный менингококками. Болезнь в этих случаях начинается остро, с озноба, повышения температуры до 39—40°, через сутки на коже нижних конечностей и на лице появляется розеолезная, папулезная и геморрагическая сыпь. Элементы высыпания имеют различную величину и форму — от мелких геморрагических элементов, напоминающих уколы булавкой, до крупных красных пятен звездчатой формы, в центре этих плтен возможен некроз. При менингококцемии наблюдаются также поражения суставов (голеностопных, лучезапястных, межфаланговых суставов пальцев рук). В большинстве случаев менингококцемии менингеальные явления отсутствуют, лишь в дальнейшем ее течении может присоединиться поражение мозговых оболочек.

В типичных случаях принято различать 3 основных клинических формы болезни легкие, средней тяжести и тяжелые.

Осложнения. Одним из наиболее серьезных и стойких осложнений является головная водянка. У больных, страдающих общим истощением, особенно в детском возрасте, эпидемический менингит может осложниться развитием отитов, пневмонии и пролежней.

Прогноз. В прошлом, до того как в терапевтическую практику был введен стрептоцид (1936—1937), летальность от эпидемического менингита достигала 40%. В настоящее время благодаря успешному применению сульфаниламидных препаратов и антибиотиков летальные исходы наблюдаются исключительно редко; уменьшилась также и частота осложнений. Во многом прогноз зависит or срока начала лечения и правильности его проведения.

Диагноз. Болезнь распознается главным образом на основе клинической картины с учетом данных эпидемиологии (сезон года, контакт с больными или носителями); и результатов исследования спинномозговой жидкости. В пользу диагноза эпидемического менингита говорит острое начало с ознобом и рвотой и быстрым повышением температуры, быстрое развитие менингеальных и других неврологических явлений, нейтрофильный лейкоцитоз в крови со сдвигом влево. Окончательно вопрос о диагнозе решает пункция спинномозгового канала с исследованием ликвора.

Диференциальный диагноз следует проводить в первую очередь с туберкулезным менингитом, для которого свойственно постепенное начало болезни, довольно медленное нарастание температуры, отсутствие лейкоцитоза крови и наличие ряда особенностей спинномозговой жидкости (она прозрачна или слегка опалесцирует, при стоянии за 20—24 часа в пробирке образуется нежная пленка фибрина, содержащая лимфоциты, а иногда — бактерии Коха).

Туберкулезному менингиту свойственно более постепенное начало болезни; характерна поза больного с поджатыми к животу ногами; иногда он вскрикивает; постепенно сознание угасает.

В отдельных случаях эпидемический менинпжокковый цереброспинальный менингит следует диференцировать с тяжелыми формами сыпного тифа, сезонными энцефалитами, крупозной пневмонией и полиомиэлитом.

Лечение. Все больные подлежат обязательной госпитализации и размещаются в специально отведенных для них палатах или в изоляторах и боксах. Больному назначают полужидкую, легко усвояемую высококалорийную пищу, которую обильно насыщают витаминами С и B1.

Наиболее эффективным средством лечения является пенициллин, который вводят внутримышечно, (по 1 200 000 ЕД в сутки для взрослого, распределяя инъекции равномерно в течение суток). В первые 3 дня, кроме внутримышечных инъекций, применяют раз в деиь эндолюмбальное введение натриевой соли кристаллического пенициллина в дозе по 50000—90000 ЕД после извлечения 10—12 мл ликвора.

Лечение больных может также проводиться при помощи сульфаниламидов (норсульфазол по 1 г через 6 часов до исчезновенич основных клинических симптомов, затем по 0,5 г 6 раз в день до нормализации ликвора). Сульфаниламиды менее эффективны, чем пенициллин. Наилучшие результаты дает комбинированная терапия пенициллином и норсульфазолом.

Во всех случаях эффект применяемой терапии оценивается не только по исчезновению клинических признаков, но и по результатам пов»орных исследований ликвора (очищение жидкости от гнои, снижение до нормы количества белка, нормализация цитоза и отсутствие менингококков).

Условием для выписки служит исчезновение клинических признаков, нормализация ликвора и отсутствие менингококков в мазке слизи из зева больных при двукратном бактериологическом исследовании этих мазков. Кроме того, должны соблюдаться обязательные сроки изоляции, предусмотренные инструкцией.

Профилактика. Выявление и изоляция больных с проведением рациональной терапии; выявление бактерионосителей (особенно в закрытых детских коллективах) путем обследований всего контингента детей и обслуживающего персонала.

Носители инфекций (дети и взрослые) не должны допускаться в ясли, детские сады и другие детские учреждения.

Нормальное состояние слизистой носоглотки и зева у детей служит серьезной гарантией от возможного внедрения в организм уенингЬкокков при контакте с носителями инфекции. Поэтому санация носоглотки является важным средством профилактики эпидемического менингита.

Карантинные мероприятия в детских учреждениях устанавливаются на 7 дней с момента выявления и госпитализации больного при обяаателыном двукратном исследовании слизи из зева на менингококков у всех ктштактировавигих детей. Необходима тщательная тазовая дезинфекция всех помещений после изоляции больного.