Малярия (MALARIA)

Этиология. Малярия может вызываться одним из четырех видов малярийных плазмодиев, каждый из которых имеет ряд морфологических и биологических особенностей. Так, PI. vivax вызывает трехдневную малярию, PI. malariae — четырехдневную и PI. falciparum — тропическую малярию. Преимущественное распространение имеет трехдневная и тропическая малярия, значительно реже встречается четырехдневная малярия. Описаны единичные случаи болезни, вызванной четвертым видом паразита — Pi. ovale.

Развитие плазмодиев в организме больного человека (шизогония) происходит главным образом в результате их паразитирования внутри эритроцитов. Этому бесполому циклу предшествует образование тканевых форм (в селезенке, печени, костном мозгу)) из спорозоитов, которые проникли в организм человека со слюной зараженного комара анофелес при укусе им здорового человека. Тканевые формы плазмодия трехдневной и тропической малярии развиваются на протяжении 6—9 дней в клетках ретикуло-эндотелиальной системы (соединительнотканные элементы и эндотелий мелких сосудов в селезенке и в печени). Это бесполое развитие — шизогония, которая приводит к развитию мерозоитов. Образовавшиеся из тканевых форм мерозоиты внедряются в эритроциты, что и обусловливает дальнейшее развитие плазмодия внутри эритроцитов.

Некоторые из мерозоитов, образующихся при разрушении эритроцита, могут служить для образования половых форм (гаметоцитов), которые паразитируют внутри эритроцитов и заражают комара анофелес при сосании им крови больного. Источником инфекции могут часто служить не только больные клинически выраженной малярией, но также и гаметоносители. Продолжительность цикла развития P.I vivax, так же как и для PI. falciparum, составляет 48 часов, а для PI. malanae — 72 часа. Среди плазмодиев трехдневной малярии различают штаммы, вызывающие заболевания малярией с различной продолжительностью инкубационного периода (вплоть до нескольких месяцев).

Эпидемиология. Условиями распространения малярии в данной местности служат: а) наличие больного-гаметоносителя и б) наличие комаров переносчиков. Основными переносчиками малярии на территории СССР являются самки комара Anopheles maculipennis (на крыльях комара имеются пятна).

Это заболевание встречается в местностях, расположенные между 60° северной широты и 45—50° южной широты. В средней полосе СССР комары анофелес за год дают 2—3 генерации.

При выяснении обстоятельств заражения человека малярией; следует помнить, что окрыленный комар может пролетать до 2— 3 км. Вылет комаров из мест зимовок начинается весной, в средней полосе СССР — в апреле. Комары анофелес обитают на заливных лугах, в водохранилищах и озерах, на затопляемых рисовых полях, заводях и болотах, откладывая свои яички в водоемах с непроточной или медленно текущей водой. Со второй половины сентября комару анофелес располагаются на зимовку на скотных дворах, в сараях, на чердаках и в чуланах. Развитие малярийных плазмодиев в организме комара возможно лишь при достаточно высокой постоянной внешней температуре (от 15° и выше). Оптимальная внешняя температура для созревания плазмодиев 28°. Спорогония (половой цикл развития плазмодия) при этой температуре закапчивается в течение 7—8 дней, а при температуре около 17° этот процесс затягивается до 35—40 дней.

Насосавшийся крови больного гаметоносителя комар становится заразным для здоровых людей лишь после того, как в его организме малярийный плазмодий пройдет полный цикл развития. Этим можно объяснить то, что в средней полосе СССР свежие заражения малярией отмечаются в конце июня или в начале июля. Наибольшее количество заболеваний здесь приходится на май — июнь (за счет поздних рецидивов и длительной инкубации) и на asiycr (за счет свежих заболеваний, а также рецидивов, развившихся после короткой латенции).

Для районов СССР, расположенных между 60″ и 45° северной широты, характерен подъем заболеваемости в мае и в июне (за счет заболеваний с длительным инкубационным периодом, которые развились в результате заражения так называемым северным штаммом плазмодия в конце лета или осенью прошлого года). Некоторое значение в центральных и северных районах СССР имеют заболевания малярией, развившиеся за счет рецидивов трехдневной малярии с короткой инкубацией. Сезонный подъем заболеваемости малярией на территории южных районов СССР (к югу от 45° северной широты) наблюдается в марте (за счет появления рецидивов трехдневной малярии) с постепенным нарастанием количества случаев к началу сентября (за счет свежих заболеваний тропической и трехдневной малярией).

Симптомы и течение. Продолжительность инкубационного периода от 9 до 17 дней. В северных районах СССР (между 50° и 60° северной широты) инкубационный период малярии, вызванной так называемыми северными штаммами плазмодия, может удлиняться до 6—9 месяцев.

Перед наступлением характерных лихорадочных приступов малярии нередко наблюдается продромальный период, который длится 1—3 дня и выражается в общем недомогании, слабости, ухудшении аппетита. При «свежей» малярии (пердачное заражение) в дальнейшем нередко развивается лихорадочная реакция с повышением тем­пературы до 39—41°. В течение 5—6 дней температура сохраняется на этом уровне, затем возникают периодические, следующие один за другим через определенные промежутки времени, приступы малярии. Часто они возникают уже с самого начала болезни.

Приступ развивается обычно в утренние часы (около 11 часов утра). Вначале появляется сильный озноб, ощущение холода. Больной не может согреться и это заставляет его закрыться с головой одеялом, надеть теплую одежду. Вслед за ознобом очень быстро нарастает температура, достигая 40—41° и даже более, при этом наблюдается головная боль, тахикардия, иногда возникает тошнота и рвота. На высоте приступа, когда температура значительно повысилась, больному становится жарко, он сбрасывает одеяло, его мучит сильная жажда. Кожа больного сухая, горяча на ощупь, лицо красное, губы сухие, нередко на коже губ имеются герпетические высыпания.

При трехдневной малярии по прошествии 5—6 часов от начала приступа больной начинает сильно потеть. Затем температура критически падает до нормальных или даже субнормальных цифр, больной испытывает значительное облегчение, хотя он еще очень слаб. Нередко вслед за падением температуры больные засыпают и, отдохнув за время длительного сна (10—12 часов), чувствуют себя вполне удовлетворительно. Общая продолжительность одного лихорадочного приступа при трехдневной малярии составляет 6—7 часов, при четырехдневной и тропической малярии приступы более продолжительны. Так, при четырехдневной малярии приступ продолжается до 12 часов, а при тропической — до 36 часов.

Время от момента окончания одного лихорадочного приступа до начала развития следующего носит название периода апирексии.

Для приступов трехдневной малярии характерна их довольно строгая периодичность — они наступают в одно и то же время дня, хотя иногда возможны и отклонения на 2—3 часа. В некоторых случаях малярии период повышенной температуры может удлиняться, колебаний температуры при измерении ее утром и вечером не отмечается. Вследствие этого при подозрении на малярию необходимо измерять температуру в течение дня через каждые 2 часа.

При трехдневной малярии от начала одного приступа до начала другого проходит 48 часов, при четырехдневной малярии этот период составляет 72 часа. Тропической малярии не свойственна строгая цикличность приступов, вследствие чего лихорадочный период затягивается, температурная кривая имеет неправильную форму, и нередко вслед за падением температура вновь повышается. Эга особенность тропической малярия объясняется шизогонией различных генераций плазмодия.

Патогенез малярийного приступа еще недостаточно выяснено с определенностью можно говорить лишь о том, что нарушение равновесия между теплообразованием и теплоотдачей в организме больного, в результате чего начинается озноб и повышение температуры, происходит под влиянием белков протоплазмы плазмодия и малярийного пигмента, выходящих плазму крови из эритроцитов при распаде взрослого шизонта.

Уже через 10—12 дней от начала болезни развивается легкая желтушность склер и кожи, что объясняется гемолизом эритроцитов и поражением паренхимы печени. В ближайшие дни начинают увеличиваться, размеры печени и селезенки; при длительном течении болезни увеличение этих органов достигает значительной степени, они становятся весьма плотными.

При затяжном течении болезни возможно развитие хронического малярийного гепатита и цирроза печени. Одним из признаков этих страданий является землистая окраска кожи, дальнейшее увеличение и очень плотная консистенция печени. У больных свежей малярией на коже лица, в окружности носа, на верхней или нижней губе нередко появляются герпетические высыпания, у некоторых больных возможно развитие малярийных отеков.

На высоте приступа отмечается тахикардия, границы сердца слегка расширены влево, на верхушке тоны приглушены, причем иногда прослушивается легкий систолический шум, связанный с анемией. Во время малярийного приступа нередко наблюдается возбуждение или, наоборот, сонливость и заторможенность больных.

Для картины крови у больных малярией (начиная с 6—8-го дня болезни) характерна прогрессирующая гипохромная анемия, тромбоцитопения, лейкопения с относительным лимфоцитозом и моноцитозом, сдвиг нейтрофильной группы лейкоцитов влево и значительное ускорение РОЭ. Эта картина крови наблюдается главным образом в период апирексии, а во время приступа возможен умеренно выраженный лейкоцитоз, развивающийся за счет нарастания количества нейтрофильных лейкоцитов.

Как правило, больные малярией имеют плохой аппетит, во время приступа наблюдается давление в подложечной области, тошнота и рвота. Иногда отмечается понос. При длительном течении болезни язык обычно обложен, живот увеличен в размерах за счет увеличения печени и селезенки.

Симптомами нарушения деятельности нервной системы у лиц, длительно болеющих малярией, являются головные боли, раздражительность, быстрая утомляемость.

Осложнения. Любая форма малярии может дать осложнения, но особенно часто они наблюдаются при тропической малярии. Обычное клиническое течение малярии может осложниться тяжелым угнетением деятельности центральной нервной системы, выражающимся в развитии малярийной комы. К развитию последней ведут несколько факторов: сенсибилизация и интоксикация организма продуктами распада малярийных плазмодиев, а также дезорганизация кровообращения в головном мозгу как следствие закупорки капилляров мозга огромным количеством плазмодиев.

Наступлению комы нередко предшествует период значительной сонливости — прекоматозное состояние. С наступлением комы больной внезапно (или на протяжении 2—3 часов) теряет сознание. В состоянии комы сухожильные рефлексы (коленный, ахиллов и др.) снижены или отсутствуют. Обычно резко выражены менингеальные явления, наблюдаются тонические судороги, гипертония сгибательной мускулатуры, возможен тризм жевательной мускулатуры. Выражение лица больного безучастное. Кожа сухая, имеет желтоватую окраску с землистым оттенком, склеры иктеричны. Зрачки обычно расширены. Пульс резко учащен, слабого напряжения и наполнения, иногда даже нитевидный, кровяное давление снижено. Ды­хание учащено, ритм его нередко нарушен, принимает характер чейн-стоксова дыхания. Глотание нарушено, живот вздут, печень и селезенка увеличены, стул обычно задержан. Температура в большей части случаев повышается до 40—41°. При исследовании крови обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

В числе осложнений малярии должны быть особо отмечены: нефрозо-нефрит, малярийный гепатит, гемоглобинурийная лихорадка.

Острый диффузный нефрозо-нефрит у больных малярией характеризуется появлением отеков, наличием эритроцитов и белка в моче; лишь у части больных имеется артериальная гипертония. Поражения почек при малярии носят, как правило, благоприятный характер, исчезая под влиянием постельного режима, молочно-растительной диэты, при ограничении количества выпиваемой жидкости.

Симптомами острого малярийного гепатита служат: желтушность кожи и склер, значительное увеличение и болезненность пeчени, нарастание билирубинемии (с прямой реакцией Гиманс Ванден Берга), извращение функциональных проб печени (фуксин-сулемовой, тимоловой, протромбиновой, пробы Квика и др).

Гемоглобинурийная лихорадка служит сравнительно редким осложнением малярии, наблюдающимся главным образом при тяжелых формах болезни; она чаще развивается в межприступном периоде малярии, сопровождаясь прогрессирующей анемией, желтухой гемолитического происхождения (реакция на билирубин крови непрямая), увеличением печени и селезенки, упорной гемоглобинурией. Молниеносно протекающие формы гемоглобинурийной лихорадки могут привести к летальному исходу.

Особую категорию клинических проявлений малярии составляют мета малярийные и пара малярийные заболевания: тяжелые формы-анемии, гепато-лиенальный синдром со стойкой спленомегалией и циррозом селезенки, цирроз печени, энцефалопатии с развитием психических нарушений. Эти расстройства сопровождают течение малярии или являются ее последствиями.

Малярия может давать рецидивы, для которых характерно наличие лихорадочных приступов того же характера, как и во время первичного заболевания. Различают ранние рецидивы, наступающие через 3—4 недели, и поздние, появляющиеся спустя 5—9 месяцев после окончания первой волны приступов. Ранние рецидивы возникают главным образом при неполноценном лечении больного (в августе — сентябре — октябре); поздние рецидивы малярии возможны в мае и в первой половине июня.

Классификация малярии: I — первичное заболевание и ранние рецидивы, II — поздние рецидивы; III — парамалярийные заболевания.

Клиническое течение малярии при первичном и рецидивном заболевании нужно подразделять на легкие, средней тяжести и тяжелые формы болезни, отмечая длительность заболевания и наличие лихорадочных приступов.

После однократного заражения плазмодиями человек может болеть малярией в течение 1,5—2 лет; существование хронической малярии в настоящее время отрицается.

Прогноз. При своевременном распознавании и энергичном лечении все больные малярией выздоравливают. Тяжелые формы малярии, особенно тропической, могут давать серьезный прогноз. Осложнения, особенно малярийная кома, значительно отягощакл прогноз.

Диагноз основывается на данных эпидемиологии, анамнезе, клинической картине и течении болезни. Подтверждением диагноза служит обнаружение под микроскопом плазмодиев малярии в окрашенных по Романовскому-Гимза препаратах крови больного (мазок и толстая капля), вероятность обнаружения плазмодиев в толстой капле значительно больше, чем в мазке.

Рекомендуется брать повторно в течение дня несколько препаратов крови, а для выявления стертых приступов производить измерения температуры через каждые 2 часа.

Если в первые дни заболевания иногда трудно поставить диагноз, то с появлением характерных малярийных приступов он значительно облегчается. Может потребоваться проведение диференциального диагноза с брюшным тифом, бруцеллезом, милиарным туберкулезом, пневмонией, возвратным тифом (вшивым и клещевым) и сепсисом различной этиологии. При возникновении коматозного состояния обязательным является диференциальный диагноз с эпидемическим цереброспинальным менингитом, а также с печеночной, уремической и диабетической комой.

Лечение. На время лечения свежих случаев малярии, а также ранних и поздних рецидивов малярии необходима госпитализация. Лишь при проведении повторных терапевтических курсов а межприступном периоде болезни или в процессе противорецидивного лечения больной может лечиться амбулаторно.

В первые дни свежего заболевания малярией и во время приступов больному дается легко усвояемая, полужидкая высококалорийная пища, насыщенная витаминами. Если трехдневная малярия приобретает затяжное течение, то в межприступные периоды применяют внутривенные вливания новарсенола (3 однократных инъекции с интервалами в 6—7 дней) в дозе 0,3—0,45 г на вливание.

Длительное течение малярии нередко ведет к резко выраженному малокровию; в этих случаях больному назначают препараты железа, пивные дрожжи, а также переливание крови дробными порциями (по 150—200 мл через 2 дня); это особенно необходимо при злокачественно протекающей малярии, которая сопровождается угнетением кроветворных функций.

Важнейшими средствами химиотерапии больных малярией являются хинин, плазмоцид, акрихин, бигумаль и хиноцид. Особенно часто употребляются три последних противомалярийных препарата.

Солянокислый и сернокислый хинин назначают внутрь или вводят внутримышечно в соответствующих водных растворах. Препарат действует преимущественно на шизонтов и отчасти на неполовозрелые формы гаметоцитов; на тканевые формы плазмодиев хинин не оказывает действия. Солянокислый хинин применяется в средней разовой терапевтической дозе 0,5 г. Систематическое лечение малярии хинином проводится по указанной ниже схеме.

При развитии малярийной комы применяется внутримышечное введение 50% раствора двусолянокислого хинина по I мл на инъекцию. За сутки проводится 3—4 инъекции; курс лечения 2—3 дня.

Акрихин обладает преимущественно шизотропным действием и не оказывает заметного влияния на гаметоцитов и тканевые формы малярийных плазмодиев; препарат применяется внутрь в средней дозе для взрослого 0,1 г, но он может вводиться и внутримышечно в виде 4% раствора по 5—6 мл на инъекцию (при этих вливаниях раствор акрихина не должен попадать в подкожную клетчатку, иначе возможны некрозы). Терапевтическая доза акрихина — 0,1 г, но при лечении малярии в первом цикле нередко используются ударные дозы препарата (по 0,2 г на прием). После длительного приема акрихина кожа (но отнюдь не склеры!) окрашивается в желтоватый цвет, это объясняется кумуляцией (накоплением) акрихина в организме больного. Как правило, акрихин не вызывает каких-либо побочных действий. Препарат противопоказан больным, страдающим органическими заболеваниями центральной нервной системы и поражением печени, а также уремией.

Примечание. Препарат дается в указанных дозах 3 раза в день.

Для лечения малярии пользуются также 7-дневным курсом лечения акрихином, причем в первые 2 дня используются ударные дозы препарата.

Примечание. Препарат дается в указанных дозах 3 раза в сутки.

По прошествии 12—14 дней проводят второй курс лечения в тех же дозах.

Плазмоцид действует преимущественно на гаметоцитов и в меньшей степени на шизонтов; его средняя терапевтическая доза для взрослых не должна превышать 0,02 г. При передозировке плазмоцида возникают боли в подложечной области, парестезии и боли по ходу ветвей тройничного нерва; в этих случаях препарат немедленно отменяют, производят промывание желудка, внутривенно и подкожно вливают растворы глюкозы, а также физиологический раствор, применяют сердечно-сосудистые средства. В результате передозировки и тяжелого отравления плазмоцидом возможна атрофия зрительного нерва и полная слепота. Лечение плазмоцидом противопоказано при наличии заболеваний сетчатки и зрительного нерва, а также в случаях, когда имеются органические заболевания центральной нервной системы.

Плазмоцид выпускается в таблетках вместе с акрихином; таблетки имеют яркозеленый цвет (так как они подкрашены метиленовой синькой). Взрослым даются таблетки, содержащие 0,02 г плазмоцида и 0,1 г акрихина.

Хороший терапевтический эффект и снижение частоты рецидивов малярии достигается при сочетании плазмоцида с акрихином.

Примечание. Препараты даются в указанных дозах 3 раза в день.

Широко вошел в терапевтическую практику бигумаль, являющийся весьма активным синтетическим противомалярийным препаратом. Разовая доза бигумаля — 0,1 г. Однако терапевтический диапазон его дозировок довольно широкий и поэтому высшая разовая доза препарата может составлять 0,3 г. Бигумаль — белый кри­сталлический порошок горького вкуса, довольно хорошо растворимый в воде. Бигумаль наиболее эффективен при лечении тропической малярии; плазмодии тропической малярии исчезают уже к 3-му дню от начала лечения. Препарат обладает выраженным шизонтоцидным действием; рецидивы наблюдаются не более чем у 10% больных малярией, леченных этим препаратом.

Как было установлено рядом авторов, при тропической малярии не существует повторного внедрения мерозоитов в тканевые клетки, а поэтому исчезновение из крови плазмодиев означает полное клиническое выздоровление (например, при лечении бигумалем).

На проведение полного терапевтического курса затрачивается 1,8 г бигумаля.

Препарат, как правило, хорошо переносится всеми больными, лишь изредка наблюдается тошнота, головная боль и появление в крови нейтрофильных миэлоцитов. Бигумаль обладает гамостатическим действием (задерживает развитие малярийных паразитов в организме зараженного комара).

В целях получения наиболее быстрого и полного терапевтического эффекта в лечении малярии и в ликвидации гаметjносительcтва при одновременном сокращении до минимума числа рецидивов была разработана схема 7-дневного лечения акрихином, плазмоцидом и бигучалем, широко применяющаяся в терапевтической практике.

При первых приемах в дни лечения, как это видно из схемы, больному дают массивные дозы плазмоцида. Поэтому необходимо тщательное наблюдение за больными в условиях стационара.

Xиноцид назначают внутрь по 0,01 г два раза в день на протяжении 15 дней (после предварительного 7-дневного курса лечения акрихином по 0,1 г три раза в день).

В целях предупреждения рецидивов малярии проводится противорецидивное лечение, к которому приступают через 1,5—2 месяца после окончания основного курса лечения.

Любая из указанных выше схем может быть использована для противорецидивного лечения, но суточные дозы при этом уменьшаются на 1/3. На следующий год противорецидивное лечение повторяется при трехдневной малярии оно проводится в начале апреля, при тропической — в августе — сентябре.

Для лечения гемоглобинурийной лихорадки используются хлористый кальций, викасол, аскорбиновая кислота.

Большие трудности встречаются при лечении больных в состоянии малярийной комы. В этих случаях необходимо энергичное противомалярийное лечение (повторно 2—3 раза в день вводится внутримышечно 4% раствор акрихина по 8 мл, кроме того, назначаются внутримышечные инъекции двусолянокислого хинина по 0,5 г 2 раза в день). Применяются также препараты, возбуждающие кровообращение и дыхание (эфедрин, камфора, лобелии, цититон). Одновременно следует вводить (подкожно и внутривенно) 5% раствор глюкозы и физиологический раствор.

При развитии других осложнений малярии (нефриты, гепатиты и парамалярийных состояний (анемия) лечение проводится по общетерапевтическим правилам, одновременно осуществляется противомалярийное лечение (преимущественно с помощью бигумаля).

Профилактика. Мероприятия тю борьбе с малярией основываются на предупреждении выплаживания переносчиков болезни— комаров анофелес, на систематическом выявлении больных малярией, их рациональном лечении (желательно—хиноцидом), а также на проведении противорецидивных курсов терапии.

Своевременное выявление больных малярией людей и их рациональное лечение являются важными мерами в комплексе средств борьбы с распространением болезни. Систематическое лечение (в том числе противорецидивное) ведет к ликвидации гаметоносительства. У каждого больного, подозрительного на заболевание малярией, особенно в весенне летний период и в тех местностях, где встречается малярия, необходимо микроскопическое исследование мазков и толстой капли крови, окрашенных по Романовскому-Гимза.

Проводится также химиопрофилактика малярии рекомеядуется принимать бигумаль (по 0,1 г раз в неделю) или таблетки акрихина (0,1 г) с плазмоцидом (0,02 г) по одной таблетке 2 раза в день в течение 2 дней, повторяя прием этих препаратов в течение 2 дней с интервалами в 5 дней. Прием указанных препаратов производится в период наибольшей опасности свежих заражений (с конца апреля по октябрь) в тех местностях, где встречаются заболевания малярией.