21.08.2014
Инфекционные заболевания часть 2
Этиология. Возбудитель болезни — Leishmania tropica — относится к семейству трипаносомных (класса жгутиковых). Возбудители кожного и висцерального лейшманиоза по своим морфологическим признакам весьма сходны. Биологической особенностью возбудителя кожного лейшманиоза служит его внутриклеточное паразитироварие. Лейшманий можно культивировать на специальной питательной среде.
Эпидемиология. В природе основным резервуаром инфекции являются грызуны — обитатели пустынь, в том числе суслики и (песчанки, передающие рано изъязвляющийся кожный лейшманиоз, и, повидимому, собаки, которые способствуют распространению поздно изъязвляющегося лейшманиоза. Некоторую роль в эпидемиологии лейшманиоза играют больные люди. Переносчиками кожного лейшманиоза от источника инфекции служат два различных вида мосиитов-флеботомусов (Phi. pappatasii и Phi. sergenti). Насосавшись предварительно крови больного грызуна, москит становится промежуточным резервуаром и переносчиком инфекции. Поздно изъязвляющиеся формы лейшманиоза передаются от больного человека здоровому посредством тех же видов москитов. Вследствие ряда биологических особенностей переносчиков-москитов, а в случаях рано изъязвляющегося кожного лейшманиоза также вследствие ряда специфических условий обитания диких грызунов, как резервуаров инфекции, болезнь носит строго очаговый характер и отличается выраженной природной очаговостью. Кожный лейшманиоз распространен преимущественно в Африке (Египет, Тунис, Абиссиния), в Малой Азии, Иране, Ираке, Афганистане; случаи заболевание встречаются также в отдельных районах Среднеазиатской части СССР..
Кожному лейшманиозу свойственна выраженная сезонность. Болезнь встречается главным образом осенью, что связано с особенностями передачи инфекции, периодом биологической активности москитов, а отчасти также диких грызунов. После перенесенного заболевания остается прочный иммунитет.
Патогенез. При укусе москита лейшмании внедряются в кожу человека и здесь паразитируют внутриклеточно (главным образом в соединительнотканных элементах); в процессе жизнедеятельности лейшманий расстраивается питание тканей с развитием некрозов и образованием язвы.
Симптомы и течение. Руководствуясь клиническим течением болезни, обычно выделяют рано изъязвляющийся и поздно изъязвляющийся кожный лейшманиоз. Инкубационный период при рано изъязвляющейся форме лейшмапиоза продолжается от нескольких дней до 1,5 месяцев; при поздно изъязвляющейся форме — от 2 до 6 месяцев.
Одним из первых клинических проявлений рано изъязвляющегося лейшманиоза служит появление на коже в области входных ворот инфекции узелка яркокрасного цвета, имеющего около 1 см в диаметре и окруженного зоной перифокального отека. В центре этого участка по прошествии 2—3 недель образуется некроз с типичным струпом; после его отпадения обнажается язва, имеющая зазубренные края и красное дно. Затем вокруг язвы появляются новые узелки, которые проходят такое же последовательное развитие. В течение ближайших 4—5 месяцев язва увеличивается в размерах и может достигнуть в диаметре 10—12 см, обильное серозно-гнойное отделяемое язвы засыхает на поверхности в виде большой грязно-серой или бурой корки. После эпителизации на месте язвы образуется небольшой рубец.
При поздно изъязвляющейся (или «сухой») форме лейшманиоза на коже первоначально образуется небольшой инфильтрат, имеющий диаметр до 3 мм; в центре инфильтрата отмечается углубление в виде кратера, покрытого мелкими чешуйками. Затем на пораженном участке кожи образуется корочка, непосредственно под которой возникает язва глубиной до 3 мм.
Образование язв происходит главным образом на открытых частях тела (лицо, уши, кисти рук), так как именно здесь москиты кусают человека. Иногда наблюдается одновременно несколько язв на различных участках кожи. После язв остаются косметические дефекты— рубцы; возможно стягивание век, деформация носа и ушных раковин и т. п.
Среди клинических разновидностей кожного лейшманиоза должны быть особо отмечены серпегинирующие формы, которым свойственно ползучее распространение по коже; наблюдаются также обильные папилломатозные разращения. В некоторых случаях имеется развитие лимфангоита и регионарных лимфаденитов, связанных с областью кожной язвы.
Диагноз. В распознавании лейшманиоза нужно руководствоваться эпидемиологическими данными и клинической картиной. Если у человека, проживающего в местности, где встречается кожный лейшманиоз, имеется на коже папула, которая в последующем изъязвляется с наличием обильного серозно-гнойного отделяемого из язвы (при рано изъязвляющейся форме) или первичного глубокого язвенного дефекта кожи (при поздно изъязвляющейся форме) и последующим образованием корочки и росте грануляций, можно ставить диагноз кожного лейшманиоза. Желательно, однако, подтвердить этот диагноз лабораторным исследованием. Для этого со дна очищенной от гноя язвы при помощи ватного тампона берут кусочки грануляций, с помощью которых делается мазок на предметном стекле, окрашиваемый по Романовскому-Гимза. При микроскопическом исследовании препарата выявляется наличие лейшманий.
Прогноз. Несмотря на свою продолжительность, кожный лейшманиоз обычно заканчивается выздоровлением. В результате перенесенной болезни образуются рубцы, которые могут вести к развитию косметических дефектов.
Лечение. Рано изъязвляющийся кожный лейшманиоз лечат при помощи сульфаниламидных препаратов (норсульфазол по 0,5 г 6 раз в день в течение 7—8 дней). На мокнущую язву присыпают порошок норсульфазола. Дополнительно к этому рекомендуется применять биомицин (по 200000 ЕД 4 раза в сутки). Для лечения больных поздно изъязвляющимся лейшманиозом применяют смазывание язвы дезинфицирующими мазями (1% риваноловая, 1% акрихиновая мази), а также обкалывание узелков в ранней стадии, их развития 5% раствором акрихина. С целью поднятия реактивной способности организма рекомендуется общеукрепляющее лечениe (гемотрансфузии, аутогемотерапия, полноценное высококалорийное питание, витамины).
Профилактика. Основное значение имеют мероприятия по уничтожению переносчиков инфекции — москитов в местах их выплода (например, опыление 10% дустом ДДТ или гексахлорана нор грызунов, проемов окон и т. п.). Чтобы не способствовать распространению инфекции, больные, имеющие язвы на открытых частях тела, должны носить глухие асептические повязки. С целью защиты людей от комаров необходимо закрывать окна жилых и производственных помещений густой сеткой, двери — пологом, а над кроватью устраивать специальное укрытие из марли. Уничтожение диких грызунов (сусликов, песчанок), являющихся основным резервуаром инфекций в природе, достигается при помощи затравки нор хлорпикрином, а также путем применения других методов дератизации.
Пендинская язва см. Лейшманиоз кожный.