Коклюш (PERTUSSIS)

Этиология. Болезнь вызывается бактериями Борде-Жангу, хорошо окрашивающимися анилиновыми красками (более интенсивно бактерии воспринимают окраску на концах). Низкие температуры не снижают жизнеспособиости возбудителя коклюша, но при нагревании до 56° он погибает.

Эпидемиология. Коклюшем болеют главным образом дети в возрасте 2—4 лет; индекс кбнтагаозноети достигает прл этом 0,75. У детей более раннего возраста и старше 4 лет коклюш встречается значительно реже. Изредка коклюшем заболевают и взрослые. Источником ийфекцш во всех случаях служит больной (преимущественно в первой, катарральной, стадии коклюша). Инфекция передается воздушно-капельным путем при достаточно близком соприкосновении с больными.

Патогенез. Бактерии Борде-Жангу, проникнув воздушно-капельным путем в верхние дыхательные пути на слизистые оболочки, распределяются затем по трахее и бронхиальному дереву и вызывают воспалительное изменение слизистой, наиболее резко выраженное в межчерлаловидной области, а также у бифуркации трахеи.

На слизистых оболочках верхних дыхательных путей развивается катарральный процесс, клинически проявляющийся диффузным бронхитом. Вслед за эндобронхитом постепенно формируются и перибронхитичесйие процессы, дезорганизуется лимфообращение в легочной ткани. Позднее, по мере размножения коклюшных бактерий, из которых а результате их гибели освобождается эндотоксин, происходит сенсибилизация слизистой оболочки дыхательных путей токсическими продуктами, постоянно раздражаются чувствительные нервные окончания. В результате этого возникают приступы судорожного кашля, имеющие рефлекторный и аллергический характер.

При бактериологическом исследовании мокроты больных коклюшем обнаруживаются бактерии Борде-Жангу.

После перенесенного заболевания остается весьма прочный, пожизненный иммунитет.

Симптомы и течение. Инкубационный период коклюша продолжается от 2 до 21 дня. Первыми клиническими симптомами болезни являются общее недомогание, охриплость голоса, небольшой насморк и кашель с гиперемией задней стенки гортани (катарральный период коклюша); иногда отмечается незначительное повышение температуры. В ближайшие 4—5 дней катарральные явления со стороны верхних дыхательных путей усиливаются, в легких выслушивается большое количество сухих хри­пов. Большое сходство клинической картины этого периода коклюша с обыкновенным диффузным бронхитом чрезвычайно затрудняет раннюю диагностику, а между тем в этот период больные являются особенно заразительными. Катарральный период продолжается 8—10 дней, иногда несколько дольше.

Затем болезнь переходит в наиболее характерную — судорожную стадию. При наступлении кашля дыхание задерживается, возникает несколько судорожных кашлевых толчков, сопровождаюшихся жжением или щекотанием в области гортани и трахеи. Далее следует короткая пауза и глубокий вдох, а затем приступ судорожного кашля, во время которого лицо припухает, краснеет, приобретая синюшный оттенок. Язык в результате усиленного выдоха высовывается, несколько изгибаясь кверху. При частых приступах на уздечке языка образуется небольшая ранка-язвочка (вследствие травмирования уздечки зубами). Приступ кашля часто сопровождается рвотой; у некоторых детей отмечается непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Вслед за несколькими последовательными кашлевыми толчками появляется свистящий протяжный звук (реприз), связанный с прохождением воздуха через голосовую щель, которая до тех пор была замкнута. Судорожные кашлевые толчки сопровождаются сокращением всей дыхательной мускулатуры; в конце приступа с кашлем выделяется небольшое количество тягучей стекловидной слизи. Через несколько минут после того, как приступ закончился, состояние становится вполне удовлетворительным.

В дальнейшем, на протяжении 2—3 недель судорожной стадии болезни, приступы становятся более частыми, продолжительными и тяжелыми; за сутки гос может наблюдаться от 8—10 до 30—40. Судорожный период коклюша продолжается 3—4 недели. Затем частота приступов начинает постепенно уменьшаться, они становятся короче, менее мучительными и к 5—6-й неделе от начала болезни полностью исчезают. Это стадия разрешения болезни, во время которой мокрота, которая выделяется у больных, становится очень густой, приобретает зеленоватый оттенок. С прекращением приступов судорожного кашля мокрота перестает выделяться. Неосложненный коклюш продолжается от 1,5 до 2,5 месяцев.

В судорожной стадии болезни при исследовании крови отмечается-лейкоцитоз (от 12000 до 30000 лейкоцитов в 1 мм3), лимфоцитоз, замедленная РОЭ; удельный вес мочи повышен.

Осложнения. Сопровождаясь частыми и мучительными приступами кашля, вызывающего форсированный выдох, коклюш ведет к развитию острой эмфиземы легких. В результате присоединения вторичной инфекции (которая обитает на слизистых оболочках верхних дыхательных путей) коклюш может привести к развитию мелкоочаговых пневмоний, перибронхитов и бронхиолитов, вследствие чего течение болезни становится значительно более тяжелым. Симптомами коклюшной пневмонии служат одышка, цианоз губ, наличие в нижних долях легких укорочения перкуторного звука, мелкопузырчатых влажных хрипов. Частые и мучительные приступы судорожного кашля ведут к образованию язвочек на уздечке языка, носовым кровотечениям и геморрагиям в конъюнктиву.

Диагноз. При отсутствии прямых эпидемиологических указаний распознать коклюш в катарральном периоде, особенно в, единичнъгх (спорадических) случаях, чрезвычайно трудно. Задача распознавания болезни в том же периоде значительно облегчается, если больной последние 3—4 недели находился в близком контакте с больным коклюшем. Когда появляются приступы судорожного кашля, распознавание коклюша становится простым. Для лабораторной диагностики используется получение роста колоний бактерий коклюша на чашках Петри со специальным агаром («кашлевые пластинки») .

Прогноз. Наиболее тяжело коклюш протекает у детей грудного возраста; с возрастом прогноз при коклюше становится более благоприятным. Тяжелое течение болезни, наличие тех или иных осложнений (особенно пневмоний и бронхиолитов) делают прогноз весьма серьезным ввиду угрозы летального исхода. Прогноз омрачается также при сочетании коклюша с корью, туберкулезом легких и дизентерией. У детей среднего и старшего возраста при нетяжелом течении коклюша прогноз обычно благоприятен.

Лечение. Больные коклюшем обычно изолируются на дому. Тяжело больные, в частности, те, кто страдает смешанной инфекцией или осложнениями коклюша, должны помещаться в стационар. Необходимо чаше проветривать комнату или палату, в которой находится больной. Больные коклюшем должны чаще гулять и спать на воздухе. Если вспышка заболеваний коклюшем отмечается в организованных детских коллективах, то следует выделить специальные «коклюшные» группы и проводить в них санаторное лечение.

Детям, больным коклюшем, дается полужидкая, легко усвояемая и достаточно калорийная пища, обогащенная достаточным количеством витаминов (в частности, витамином С). Детей первых месяцев жизни следует обеспечить грудным молоком.

Больным, находящимся в катарральном периоде коклюша, рекомендуется питье в теплом виде щелочных минеральных вод (боржоми, ессентуки № 17 и 20), применение пертуссина, бромурала, а также ингаляции горячего 2% содового раствора. При наличии тяжелых приступов асфиктического характера применяются клизмы из хлоралгидрата (соответственно возрасту ребенка}. Благоприятные результаты, особенно в ранние стадии болезни, дает 6—7-дневный курс лечения синтомицином или левомицетином; эти препараты даются из расчета 0,02 г на 1 кг веса ребенка на прием. Взрослым синтомицин назначается в дозах по 0,5 г 6 раз в день на протяжении 6—7 дней. Хорошие результаты дает лечение биомицином, который назначается по 25000 ЕД на 1 кг веса ребенка в сутки; курс лечения — 6— 7 дней.

Профилактика. Важнейшую роль в профилактике коклюша играет раннее выявление больных и их изоляция. В яслях и детских садах должны быть три группы: а) для больных, б) для страдающих бронхитами, в) для здоровых детей, переведенных на карантин (в течение 30 дней с момента появления судорожного кашля у первого заболевшего в данной группе ребенка). Всем здоровым детям, соприкасавшимся с больным коклюшем ребенком, проводится пассивная иммунизация посредством внутримышечного введения нормальной человеческой сыворотки (45—60 мл)|,или гамма-глобулина (1,5—2,5 мл). За последнее время разрабатываются методы активной иммунизации против коклюша с помощью прививок специальными вакцинами.

Дети, перенесшие заболевание коклюшем, могут допускаться в детские коллективы не ранее чем через 30 дней после появления приступов судорожного кашля. Быстрейшему выздоровлению, а следовательно, и прекращению заразительности у больных коклюшем способствует круглосуточное пребывание на воздухе.