date21.08.2014 Инфекционные заболевания часть 2

Этиология. Грипп вызывается фильтрующимся вирусом трех серологических типов: A, А1, Б. Клиническая картина случаев гриппа, вызываемых каждым из этих трех видов, довольно однородна, но все же возможны некоторые особенности, зависящие от биологических свойств возбудителя.

Возбудитель гриппа паразитирует в эпителиальных клетках верхних дыхательных путей, выделяя в процессе своего метаболизма и гибели токсические вещества, обусловливающие общую интоксикацию организма. Частички вируса гриппа, имеющие шарообразную форму, хорошо видны в электронном микроскопе при увеличении в 30 000—60000 раз. Вирус может культивироваться в легочной ткани белых мышей или на хорионаллантоисе куриных зародышей; посредством центрифугирования может быть получена чистая культура вируса. Во внешней среде вирус гриппа довольно быстро погибает под воздействием солнечного света, высокой температуры (свыше 30″), а также в результате высушивания и действия дезинфицирующих веществ. В слизи, разбрызгиваемой больным из носоглотки при чихании и кашле, вирус гриппа может сохраняться довольно длительное время.

Для вируса гриппа свойственна выраженная изменчивость биологических свойств.

Эпидемиология. Во всех случаях источником инфекции является только больной человек; особенно заразителен он в первые 1—2 дня заболевания. При кашле, чихании и разговоре больной разбрызгивает мельчайшие капельки слизи, содержащие в себе вирус гриппа. Попадая на слизистые оболочки зева, носа и верхних дыхательных путей здорового человека, вирус гриппа вызывает заражение. Таким образом, грипп распространяется путем воздушно-капельной инфекции. Наряду с единичными случаями заболевания, возможны эпидемии и даже пандемии гриппа.

Иммунитет, вырабатывающийся в результате перенесенного заболевания, является недостаточно прочным, тем более что различные штаммы одного или разных серологических типов вируса (A, А1 и Б) не создают перекрестной невосприимчивости; возможны повторные заболевания гриппом в течение одного года.

К факторам, способствующим заражению гриппом, относятся: переохлаждение, катарры верхних дыхательных путей и активная деятельность патогенной бактериальной флоры, обычно обитающей в полости рта, носа, на слизистой трахеи и бронхов. Эти вредные для организма факторы снижают общую резистентность организма и способствуют заражению данного человека вирусом гриппа при достаточно близком соприкосновении с больным. Однако случаи гриппа наблюдаются не только в холодное и сырое время года, но даже и летом.

Закономерности возникновения и развития эпидемий гриппа состоят в том, что наибольшее количество случаев заболеваний отмечается через 15—20 дней с начала вспышки; в дальнейшем уровень заболеваемости постепенно снижается; общая продолжительность эпидемии — до 2—2,5 г месяцев. Заболеваемость гриппом вне периода вспышек поддерживается за счет спорадических случаев.

Патогенез. Проникнув в организм зараженного человека через верхние дыхательные пути, вирус гриппа поражает слизистые оболочки зева, носоглотки и трахеи, а затем поселяется в эпителиальных клетках слизистой оболочки. Вскоре возбудитель начинает циркулировать в крови; вирусемия не является существенным звеном патогенеза гриппа и сохраняется непродолжительное время. Основные проявления болезни связаны с повреждающим действием токсических продуктов фильтрующегося вируса, которые воздействуют на нервную и сердечно-сосудистую систему, вызывая расстройства их деятельности и нарушая процессы обмена веществ.

Симптомы и течение. Продолжительность инкубационного периода гриппа составляет в среднем около 1—2 дней с возможными колебаниями ее в пределах от 12 часов до 3 дней.

Неосложненный грипп начинается остро и протекает с выраженной интоксикацией и коротким (2—3 дня) лихорадочным периодом. В начале заболевания развивается озноб, затем быстро нараетает темлература, достигающая уже через 4—5 часов довольно высокого уровня (38,7—39,8°). Самочувствие больного значительно ухудшается; его беспокоят головные боли, особенно в области лба и в надбровных дугах, общая слабость, разбитость во всем теле, боли в суставах, головокружения, шум в ушах. Для начального периода гриппа характерно ощущение сухости и «царапающих» болей в зеве, в области глотки и в гортани. Вскоре затем возникают боли в глазных яблоках, особенно резко выраженные при отведении их в сторону. Обоняние снижено, звуковая и зрительная чувствительность, наоборот, обострена. В части случаев наблюдается конъюнктивит, слезотечение, насморк и сухой кашель. Аппетит у больных обычно понижен, стул задерживается. Со стороны нервно-психической сферы характерна раздражительность и значительная возбудимость.

При осмотре больного обращает на себя внимание гиперемия кожи лица и конъюнктив; глаза слезятся, что делает их блестящими. Дыхательные движения учащены, в легких — явления бронхита, возможно развитее первичной гриппозной нневмоиии. Частота пульса обычно отстает от уровня температуры (относительная брадикардия), иногда пульс аритмичен (экстрасистолия). Кровяное давление несколько снижено; тоны сердца приглушены. В тяжело протекающих случаях наблюдается расширение перкуторных границ сердца (чаще вправо), значительная глухость тонов на верхушке, иногда здесь прослушивается дующий систолический шум, который связан с явлениями дистрофии миокарда.

Хотя преимущественным нарушениям при гриппе подвергаются мелкие кровеносные сосуды, однако клинические и электрокардиографические данные свидетельствуют о частом вовлечении в патологический процесс миокарда с развитием в нем выраженных дистрофических изменений, вызванных интоксикацией. На электрокардиограммах у части больных выявляется уплощение зубца Т и депрессия сегмента S — Т, что чаще наблюдается в грудных отведениях. В части случаев возможно развитие тяжелых миокардитов.

В клинической картине гриппа отмечается значительное число неврологических симптомов. У некоторых больных, особенно при тяжелых токсических формах гриппа, эти симптомы могут быть выражены особенно резко в связи с развитием менинго-энцефалита, энцефаломиэлита, миэлорадикулита и периферических невритов.

Язык суховат, обложен белым налетом у корня, на слизистой оболочке губ часто имеются, трещины; зев гиперемирован. Печень и селезенка у больных гриппом обычно не увеличиваются. Стул задержан.

При неосложненном гриппе лихорадочный период в среднем продолжается 2—4 дня, изредка удлиняясь до 5 дней или сокращаясь до полутора дней. В конце лихорадочного периода температурная кривая снижается до нормы критически или лизисом. Иногда при гриппе наблюдается двугорбая температурная кривая: на 2—3-й день лихорадочного периода температура снижается до нормы, а через 24—36 часов наступает нрвое повышение ее, причем общая продолжительность лихорадочного периода — 6—7 дней.

При исследовании крови у больных гриппом находят лейкопению (до 3000—3500 лейкоцитов в 1 мм3), нейтропению, лимфопению (при относительном лимфоцитозе), анэозинофилию, сдвиг нейтрофильного ряда влево.

Различают три основные формы неосложненного гриппа: 1) легкая, 2) средней тяжести и 3) тяжелая (токсическая).

Помимо описанного выше типичного клинического течения гриппа, могут наблюдаться, атипичные и стертые формы болезни. Хотя в этих случаях и наблюдается легкое течение с малой выраженностью и быстрой ликвидацией патологических симптомов, однако эпидемиологическое значение подобных больных как источников инфекции весьма велико. Будучи нераспознанными, эти случаи могут вызывать дальнейшее распространение гриппа.

При тяжелых (токсических) формах гриппа наблюдается резко выраженная интоксикация организма с преимущественным поражением нервной и сердечно-сосудистой системы; нередко имеются геморрагические проявления на коже и слизистых оболочках, носовые кровотечения. Эти тяжелые формы болезни представляют серьезную угрозу для жизни больного.

В типично протекающих случаях после снижения температуры состояние больных постепенно улучшается, нарастает аппетит, становится спокойным и продолжительным сон.

Осложнения. К числу наиболее характерных осложнений гриппа относятся очаговые пневмонии, отиты, воспаления придаточных полостей носа и лобных пазух (этмоидиты, гаймориты, фронтиты) .

Гриппозные пневмонии относятся к числу геморрагических, отличаются тяжелым течением и весьма омрачают прогноз. Они характеризуются наличием мелкоочаговых поражений легочной ткани (чаще в задне-нижних отделах легких), которые выявляются при помощи перкуссии и ауокультации. В картине крови отмечается умеренный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитов влево, а также значительное ускорение РОЭ. В отдельных случаях возможно нагноение пневмонических очагов.

У некоторых больных развиваются невриты черепномозговык нервов и плечевого сплетения, стойкие ишиалгии. Значительно реже при гриппе наблюдаются менинго-энцефалиты и миэлорадикулиты. Со стороны сердечно-сосудистой системы возможно развитие тромбофлебитов и миокардитов. В тяжело протекающих случаях гриппа может. Наблюдаться развитие острой сосудистой недостаточности (коллапса). Осложнения значительно отягощают прогноз и могут служить причиной летального исхода, особенно при наличии тяжелого течения болезни.

Прогноз. В случаях средней тяжести и при наличии легких форм гриппа прогноз обычно благоприятен, особенно если больной соблюдал постельный режим. Тяжелые (токсические) формы гриппа нередко дают сомнительный прогноз.

Осложнения не только увеличивают общую продолжительность болезни, но и могут также явиться причиной летального исхода, особенно у лиц преклонного возраста при наличии авитаминозов, иронических заболеваний сердца, печени и почек. В результате заболевания гриппом может активироваться старый, уже заглохший туберкулез легких; могут также возникать те или иные осложнения болезни, вызванные активностью стафилококковой и стрептококковой флоры, обитающей на слизистых оболочках верхних дыхательных путей.

Диагноз. Во время эпидемических вспышек гриппа распознавание его ввиду отчетливой клинической картины и массового распространения болезни довольно просто, но в периоды между вспышками диагносцировать единичные случаи болезни довольно трудно. Весьма часто приходится проводить диференциальный диагноз с так называемыми простудными яли сезонными катаррами, которые имеют большое сходство с гриппом по ряду признаков, но вызываются разнообразной флорой верхних дыхательных путей при охлаждении тела. Важнейшие отличия между гриппом и сезонными катаррами состоят в том, что при последних имеется определенная связь развития заболевания с общим охлаждением организма; начало болезни чаще довольно постепенное (с повышением температуры до высоких цифр за 1,5—2 дня), катарралыные явления (насморк, кашель с обильным выделением слизисто-гнойной мокроты) выражены резко, а головная боль и общая интоксикация организма незначительны; картина крови не имеет характерных особенностей. В ряде случаев диференциальный диагноз между гриппом и сезонным катарром представляет большие трудности. Методы лабораторной диагностики гриппа, удовлетворяющие целям медицинской практики, еще не разработаны. Определение в крови больных гриппом вируснейтрализующих антител, постановка реакции торможения гемагглютинации, а также выделение вируса из смыва носоглотки могут про­изводиться лишь в специально оборудованных лабораториях.

Лечение. Больных гриппом лечат на дому; лишь при тяжелом течения болезни и в осложненных случаях практикуется госпитализация в инфекционные больницы и отделения. Постельный режим необходим для больных гриппом на весь лихорадочный период. Лицам, перенесшим грипп, выходить из дома следует не ранее чем через 2 дня после снижения температуры. Сроки временной нетрудоспособности для перенесших грипп определяются строго индивидуально.

Больного гриппом помещают в теплую, светлую и хорошо вентилируемую комнату (или палату). Для изоляции от окружающих у постели больных ставят ширмы или натягивают простыню; комната, где находится больной, должна часто проветриваться.

Следует тепло укутать больного, положить грелки к ногам, дать обильное горячее питье (молоко, сладкий крепкий чай с лимоном и вареньем или джемом, кофе, какао). Диэта должна быть легко усвояемой, калорийной, разнообразной, насыщенной витаминами.

Лица, ухаживающие за больным, должны чаще мыть руки горячей водой с мылом, носить марлевые повязки, которыми закрывают рот и нос. Больному для приема пищи и питья выделяется отдельная посуда; использованная им посуда подвергается кипячению.

При наличии головных болей и невритов пользуются обезболивающими средствами — анальгином, пирамидоном, фенацетином. Больным, страдающим бессонницей, назначают мединал, люминал, сонбутал, барбамил, а в случаях упорного сухого кашля назначают кодеин. Выраженные нарушения сердечно-сосудистых функций застав­ляют применять инъекции кордиамина, эфедрина, камфоры; в остальных случаях достаточно ограничиться назначением внутрь кофеина. Специфический метод лечения гриппа в настоящее время еще не разработан. Антибиотики и химиотерапевтические средства (пенициллин, альбомицин, стрептомицин, экмоновоцилин, левомицетин, ноуь сульфазол) назначаются строго индивидуально при наличии осложнений пневмонией, отитом, синуситами. У тяжелых и резко ослабленных больных уже с 1—2-го дня болезни эти препараты могут применяться для профилактики гнойных осложнений и пневмоний.

Профилактика. При заболевании гриппом применяется изоляция на дому (хотя бы при помощи ширмы); тяжело больных помещают в инфекционные отделения. В квартире, где находится больной, необходима текущая дезинфекция (0,5% раствора хлорамина). Больные, особенно женщины, кормящие грудью ребенка, должны носить марлевую маску, пользоваться носовым платком при кашле и чихании, иметь индивидуальную посуду.

На все время эпидемической вспышки гриппа в яслях, детских садах, детских домах, а по возможности также и в школах устанавливается карантин; в этот период не следует допускать в стационары посетителей к больным.

Хорошая вентиляция, оздоровление воздуха ультрафиолетовым излучением как в жилых, так и в производственных помещениях и в детских учреждениях служат профилактике гриппа. Следует широко проводить санитарно-просветительную работу с населением, разъясняя, как можно предохранить себя от заболевания гриппом.

В настоящее время для осуществления (прививок против гриппа разработаны живые вакцины, приготовленные из чистой культуры фильтрующегося вируса — возбудителя болезни. Однако эффективность этих вакцин еще недостаточно определена.