Артрит (полиартрит) ревматический (POLIARTHRITIS RHEUMATICA)

Артрит (полиартрит) ревматический является частью сложного синдрома ревматизма, или болезни Сокольского-Буйо, которая в настоящее время определяется как общее инфекционно аллергическое заболевание с еще точно не установленной инфекционной этиологией (см. также Заболевание системы органов кровообращения). Большинство авторов склоняется к признанию этиологической связи ревматизма с какой-то биологической разновидностью стрептококка. Некоторые из авторов допускают особую форму развития микроба, быть может, в виде вируса.

Этиология и патогенез. Для возникновения ревматизма и его рецидивов имеют значение очаговые инфекции (тонзиллит, гайморит, отит, холецистит, одонтогенная инфекция и др.) и сенсибилизация организма из очага инфекции, охлаждение, нарушение питания, физическое переутомление. С гистопатологической точки зрения характерна локализация патологического процесса в мезенхиме, чаще всего и наиболее ярко представленного в мио и эндокарде. Морфологическим проявлением ревматизма считается гранулома Ашоф Талалаева, имеющая характерную структуру и проходящая определенный цикл развития (три стадии). Экспериментальные и экспериментально клинические наблюдения советских авторов в последние годы дают материалы к признанию важной роли нарушений в сфере высшей нервной деятельности в патогенезе и клинике ревматизма (значение рефлекторных воздействий на центральную нервную систему с участков очаговой, например, тонзиллярной, инфекции, воздействие токсинов с интерорецепторов сосудистых бассейнов, возможное непосредственное токсическое воздействие на клеточные структуры коры и подкорки). Происхождение и структура ряда симптомов ревматизма также указывают на значение неврогенного фактора в патогенезе и клинике этого заболевания (диссоциация температурной реакции и воспалительных явлений в суставах у ряда больных, симметричность поражения суставов, подвижность симптомов, проявления нарушений вегетативной регуляции — потливость, амиогрофия, сосудистые асимметрии и нарушения реактивности периферических артерий и капилляров и др).

Выявление роли неврогенного фактора в патогенезе и клинике ревматизма подсказывает потребность в учете его в индивидуальном диагнозе и лечении больных ревматизмом.

Поражение суставов при ревматизме имеет аллергическую природу характеризуется типичными признаками серозного острого или поаострого синовита. В отдельных, наиболее легких случаях речь идет о ревматических артралгиях. Важной характерной особенностью ревматического синовита является доброкачественность его течения через некоторый срок экссудат рассасывается, как правило без остаточных морфологических изменений в суставах, даже если наблюдаются рецидивы со стороны одних и тех же суставов. Иногда остаются периодически обостряющиеся боли, небольшой хруст, утомляемость пораженных суставов, а главное — их готовность к новым вспышкам синовита, гораздо реже наблюдаются случаи хронического ревматического полиартрита с остаточными фиброзными изменениями в суставах.

Симптомы и течение. В зависимости от основной локализации ревматического процесса картина болезни вырисовывается как преимущественно сердечная, суставная, нервная или смешан­ная. Поражение сердца так часто обнаруживается при ревматизме, что практически каждого больного ревматизмом следует рассматривать как действительного или потенциального сердечного больного. Началу болезни обычно предшествует острая очаговая инфекция— тонзиллит, гайморит и др, через 10—15 дней после этих заболеваний, а также после резких охлаждений развивается острый приступ ревматического артрита. При хронической очаговой инфекции выявляющим патогенетическим моментом чаще всего служит острое охлаждение переутомление или то и другое вместе. Суставной процесс начинается остро нарастающие сильные боли и опухания захватывают сразу или последовательно несколько средних или крупных суставов (коленные, голеностопные, локтевые, плечевые) и быстро, часто в течение нескольких часов, обездвиживают больного, лишают она, расстраивают общее состояние. Пораженные суставы значительно опухают, в крупных суставах определяется серозный выпот, периартикулярные ткани отечны, кожа над суставами напряжена, горяча на ощупь, прикосновение к суставу болезненно, температура тела быстро повышается, достигает 38,5—39,5° и держится с небольшими ремиссиями до уменьшения воспалительных явлений в суставах. Температурные ремиссии сопровюждаются потением, которое вообще характерно для ревматизма. Изменения крови — нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная РОЭ и повышен­ная температура — сопутствуют острому синовиту и уменьшаются или исчезают с его затуханием или ликвидацией. К поражению суставов может присоединиться ревматический неврит, плеврит, перикардит, перитонит (серозит, почисерозит), ревматический нефрит, лобит (ревматическая пневмония), тиреоидит, ирит, также имеющие аллергическую природу и благоприятное течение. Однако самым существенным является весьма частое сочетание артрита с ревматическим поражением сердца (миокардит, эндокардит, эндо-миокардит или панкардит).

Если при первой суставной ревматической атаке не всегда удается клинически обнаружить ревматические поражения сердца, то при повторных атаках они, наоборот, не обнаруживаются лишь в редких случаях.

Диагноз. Характерными чертами ревматического артрита являются: острое начало, картина серозного острого синовита, преимущественная локализация в крупныч и средних суставах, симметричность поражения, склонность к переходу поражения с одного, сустава на другой, доброкачественность течения и благоприятный исход; сочетание с поражением сердца и другими висцеральными локализациями ревматизма, яркое положительное влияние салицилатов.

Острый ревматический артрит приходится диференцировать от острого инфекционного артрита (инфекционного неспецифического, бруцеллезного, дизентерийного, гонорройного), для которого характерно упорство течения, остаточные явления в суставах в виде деформаций, анкилозирования, атрофии заинтересованных мышц, отсутствие ясного клинического эффекта от применения салицилатов; как правило, отсутствие поражения сердца.

Прогноз. Предсказание ясно из изложенного.

Лечение ревматических артритов нужно рассматривать как часть общего лечения ревматической инфекции с обязательным учетом очага инфекции и других локализаций ревматического процесса в первую очередь — в сердечно-сосудистой системе. В острой стадии — строгий постельный режим, тщательный уход, удобное положение пораженных суставов, обтирание тела спиртовыми растворами (борьба с потливостью), легкое, удобное, но достаточно теплое, часто сменяемое белье, устранение сквозняков и охлаждений. Устранение или активная борьба с местной очаговой инфекцией. Физиотерапевтические процедуры рекомендуется относить к более спокойному, холодному периоду болезни. Основными средствами лечения ревматизма являются салицилаты и пирамидон. Салициловый натрий в чистом виде или в растворе дается по 1 г на прием 8—10 раз в день до установления нормальной температуры и исчезновения клинических признаков воспаления суставов. Через 10—15 дней, а при плохой переносимости салицилатов (явления ацидоза) и ранее этого срока можно сделать перерыв на 1—2 дня. При выявившейся непереносимости салицилатов лучшим их заменителем следует считать пирамидон, назначаемый по 2,5—3 г в сутки. Ряд больных ревматизмом вообще лучше реагирует на пирамидон. Салициловокислый натрий может быть заменен также аспирином (3—5 г), анальгином (по 0,5 г три-пять раз в день). В целях ускорения эффекта, а также при плохой переносимости больших доз салицилатов рекомендуется сочетать их внутривенное введение (10% салициловокислого натрия 10—20 мл) с уменьшенными дозами для внутреннего употребления (5—8 г). Салицилаты, аспирин и пирамидон могут быть с успехом заменены бутадиеном, который назначается в порошках по 0.15 г 3—4—5 раз в день, 16—20 г на курс лечения. Как и при назначении пирамидона, при лечении бутадиеном требуется 1—2 раза в неделю проверять состав белой крови, при появлении лейкопении рекомендуется на 2—3—4 дня снизить дозу бутадиена или сделать перерыв в его приеме.

За последние годы в отношении ревматического полиартрита выявлена высокая терапевтическая эффективность кортизона и АКТГ.

В острой фазе ревматического полиартрита кортизон дается по следующей схеме.

1-й день лечения — 3 раза по 100 мг; 2-й день — 2 раза по 100 мг; 3-й и в последующие дни — по 100—75—50 мг. На курс лечения 3—4 г препарата.

Вместо кортизона может быть применен АКТГ по следующей схеме: 1—3-й день по 10 единиц 4 раза и в дальнейшем. 30—40 единиц в сутки (800—1000—1200 единиц на курс лечения).

Влияние стероидных гормонов на течение ревмокардита находится в процессе изучения. Однако имеются основания к применению этих препаратов при лечении как комбинированных суставио-сердечных, так и преимущественно сердечных форм ревматизма. При обнаружившейся рефракторности ревматического процесса к стероидным гормонам целесообразно к их назначению добавить 3—4 г аспирина или 1,5—2 г пирамидона, или 0,45—0,6 г бутадиена (в сутки).

Доза медикаментов может быть уменьшена после ликвидации острых воспалительных явлений, падения температуры и замедления РОЭ. Острые рецидивы требуют возврата к массивным дозам. Для усиления эффекта медикаментозной терапии может быть использована аутогемотерапия по 3—5 мл через 1—2 дня, а также переливания крови по 100—150 мл. В целях уменьшения болей и воспалительных явлений рекомендуется несколько ультрафиолетовых облучений. Облучениям (в эритемных дозах), подвергают в каждый сеанс 2—3 пораженных сустава с таким расчетом, чтобы облучаемая площадь кожи достигала 600—800 см2. За курс лечения каждый больной сустав подвергается 3—5 облучениям. Болеутоляющим эффектом обладают также мази с метилсалицилатом, ихтиолом, хлороформом, камфорным спиртом, беленным маслом и т. д. Мази с указанными ингредиентами рекомендуется применять в виде мазевых компрессов, накладываемых на пораженные суставы на 6—8 часов. Поверх мазевого компресса и клеенки должен быть наложен ватник. В самый острый период может понадобиться морфин. Питание больного ревматизмом в острой стадии полиартрита должно отвечать требованиям лечения лихорадящего сердечного больного, т. е. должно быть частым и необременительным; количество жидкости и поваренной соли уменьшается; рекомендуется ограничить также количество белков (особенно для кардиопатов) и углеводов (особенно при острой суставной форме ревматизма). В пищевом рационе необходимо увеличить количество витаминов, особенно витамина С, суточное количество которого желательно довести в острой стадии до 1—1,5 г аскорбиновой кислоты.

После ликвидации острых воспалительных явлений в суставах следует назначать физиотерапевтические процедуры: соллюкс (1—2 раза в день по 10—15—20 минут) или лампа Минина, аппарат Линдемана по той же прописи. Активная термотерапия противопоказана в острой и подострой стадии. С окончанием острого периода и при отсутствии противопоказаний со стороны сердца необходимо начать осторожную лечебную гимнастику, сначала дыхательную, а в дальнейшем и для больных суставов. При проведении сеансов лечебной гимнастики необходимо помнить о том, что ревматик — в большинстве случаев сердечный больной. Строгий постельный режим необходим в течение 2—3 недель. Его изменения в сторону расширения режима физической подвижности, равно как и изменения медикаментозной терапии, определяются оценкой общего состояния больного, состоянием сердечно-сосудистой системы и суставов. На основании клинического и специального лабораторного и инструментального исследования (электрокардиограмма, рентгено-логичеокое исследование, РОЭ, формула белой крови и др.) решается вопрос об исчезновении патологических изменений со стороны сердца или стабилизации характерных симптомов (шумов, акцентов, ритма) на определенном уровне, позволяющем говорить о ликвидации или стойком затухании воспалительного процесса в сердце. Отсюда делают выводы о возможном изменении режима и выписке больного из стационара. Особенно важны показатели функциональной устойчивости сердца (устойчивости ритма, данные аускультации, электрокардиограммы и др.) при физической нагрузке, постепенно и осторожно расширяемой.

Вопрос о работоспособности больного, его рабочем режиме и т. д решается в зависимости от суммы всех показателей, главным образом от оценки ревматического поражения сердца, его функционального состояния.

Ревматизм суставной см. Артрит (полиартрит) ревматический, острый и хронический.