22.08.2014
Заболевания системы органов кровообращения
Этиология и патогенез. Причиной описываемого заболевания является ревматизм, который вызывает также и малую хорею (chorea minor). При этом иногда возможно установить условия проникновения инфекции (ангина, поражение зубов, придаточных полостей носа и пр.) и классическую последовательность в развитии явлений: ангина — острый суставной ревматизм — эндокардит. В других случаях первичного очага обнаружить не удается, суставные изменения отмечаются после обнаружения эндокардита или же они отсутствуют (первичная кардиальная форма По В. Т. Талалаеву). Основным патологоанатомическим субстратом ревматизма является ашоф-талалаевская гранулема, цикл развития которой (4—6 месяцев) заканчивается рубцом (склерозом ткани). Когда поражается миокард (myocarditis) и клапаны (valvulitis), говорят об эндомиокардите или кардите. Клапаны (чаще двустворчатый, реже аортальные) обезображиваются, кольцо место их прикрепления) более или менее суживается. Если в воспаление втянут и перикард, говорят о панкардите (pancarditis). Иногда наблюдается пристеночный эндокардит и поражение сухожильных нитей (chordae tendmeae).
Симптомы. На почве ревматизма (уже во время первого или второго приступа суставных явлений или при отсутствии их) удается отметить ряд симптомов, указывающих на заболевание сердца. Больной начинает жаловаться на сердцебиение, иногда на боли в сердце той или иной силы, ухудшение общего состояния, которое начало было улучшаться после стихания периода поражения суставов; температура, пришедшая было к норме, вновь несколько поднимается и остается повышенной в течение нескольких дней и недель, при выслушивании определяется систолически» или протодиастолический нежный шум на двустворчатом клапане или диастолический на аорте; шум меняется в характере и интенсивности; пульс учащен и очень лабилен, в начале заболевания, набборот, может отмечаться замедление пульса и различные формы аритмии, чаще всего предсердие-желудочковая блокада различных степеней, легко обнаруживаемая электрокардиографически. Иногда выслушивается шум трения перикарда, обычно быстро исчезающий, в редких же случаях, однако, выступающий как основной симптом. Расстройства ритма указывают на вовлечение в страдание миокарда, что и определяется термином «кардит» (правильнее эндомиокардит); при вовлечении в болезненный процесс сердечной сорочки говорят о панкардите. Присоединяющийся плеврит вместе с поражением серозных оболочек сердца и суставов вызывает клиническую картину полисерозита. Различные внутренние органы в той или иной степени могут реагировать на ревматический процесс, но их участие в клинической картине выражено в общем незначительно; лишь со стороны крови, как правило, наблюдается умеренный лейкоцитоз, сдвиг влево и заметное ускорение оседания эритроцитов. Центральная нервная система, оказывающая большое влияние на аллергическое состояние организма больного, сама может поражаться ревматизмом (хорея и др ). Течение в полной мере зависит от индивидуальных особенностей заболевшего (степени аллергии), приобретенных под влиянием условий среды (быта, труда и пр.), и поэтому может быть очень разнообразно. Больные, как правило, поправляются, хотя в результате эндокардита (вальвулита) и остается дефект клапанного аппарата (см. Порок сердца). Так называемый возвратный эндокардит (endocarditis reccurrens) является острой вспышкой процесса и его клиническая картина мало отличается от только что описанной; иногда он сопровождается болезненными явлениями со стороны суставов. Волна повышенной температуры ремиттирующего типа длится 1,5—2 недели, сердечные расстройства и ускоренная РОЭ могут быть обнаружены и в стадии апирексии, и тогда можно ожидать нового обострения эндокардитического процесса. Следует иметь в виду, что поражение внутренней оболочки сердца может протекать и без повышения температуры, особенно у больных со значительными клапанными изменениями и длительным расстройством циркуляции. Распознавание собственно эндокардита в первые 4—6 недель крайне затруднительно, так как и температура, и тахикардия, (если таковая имеется), и отклонения от нормы со стороны крови (лейкоцитоз, РОЭ) могут быть вызваны ревматизмом и без поражения эндокарда. Систолический шум и тахикардия чаще обусловливаются ревматическим миокардитом. Только появление диастолического шума (чаще всего в пятой точке) говорит в пользу клапанного поражения (вальвулита).
Диагноз. При диференциальном д и а гно зе приходится иметь в виду ранние стадии туберкулеза легких, тиреотоксикоза и терморегуляционного невроза. Терморегуляционный невроз может развиться как последствие того или иного перенесенного инфекционного процесса, в частности, и после ревматического эндокардита. Для невроза характерна однообразная кривая температуры и отрицательная реакция на пирамидоновую пробу Черно-губова (устойчивость температуры). При туберкулезе легких пирамидоновая проба выпадает положительно, положительно могут выпадать реакции Пирке и Манту; тщательное, повторное рентгенографическое исследование может обнаружить те или другие признаки легочного туберкулеза. Тиреотоксикоз, как правило, протекает при повышенном основном обмене. Наличие аритмий (атриовентрикулярная блокада), баночная проба подтверждают диагноз ревматического эндомиокардита.
Прогноз. Предсказание благоприятно в отношении жизни и неблагоприятно в отношении выздоровления, так как в большинстве случаев развивается тог или другой порок сердца.
Профилактика. Профилактикой ревматического эндомиокардита является предупреждение ревматизма: 1) закаливание организма против простуды (обтирание всего тела холодной водой, полоскание глотки слабым раствором поваренной соли, лечение тонзиллита и катарра верхних дыхательных путей); 2) предупреждение заболевания фолликулярной ангиной в случае обнаружения ее у лиц, с которыми приходится контактировать, упорное ее лечение при заболевании (белый стрептоцид 4 раза в день по 1 г, одновременно пенициллин 200000 — 400000 ЕД в сутки внутримышечно или другие антибиотики до полного выздоровления, лечение воспалительных процессов в придаточных полостях носа, удаление зубов с гранулемами); 3) оперативное вмешательство при хронических тонзиллитах (тонзйллэктомия). Своевременное и энергичное лечение ревматизма большими дозами салициловокислого натрия — до 10 г в течение суток, пирамидона —до 3—4 г в течение суток, антибиотиков (пенициллина, стрептомицина, левомицетина), адр.енокортико-тропного гормона (АКЛ Г) — 30—50 мг или кортизона — 200—300 мг в сутки — может предупредить заболевание эндомиокардитом. Следует избегать также нервных перенапряжений, которые, по-видимому, усиливают возможность развития аллергии.
Лечение. Совершенно ясное благотворное влияние на проявления ревматизма (главным образом со стороны серозных оболочек) оказывает салициловокислый натрий и другие салициловые препараты, а также пирамидон. Уротропин тоже полезен, по крайней мере при малой хорее. Перечисленные средства назначают в больших дозах, так как, по-видимому, только большие дозы могут обеспечить достаточно прочное улучшение. Салициловокислый натрий дают по 10 г в день в течение 6—10 дней и дольше (смотря по состоянию больного). В дальнейшем дозу снижают. Желательно одновременно внутривенное введение салициловокислого натрия, лучше вместе с уротропином—10—15 вливаний по 3—5 и даже 10 мл 40% раствора уротропина и 16% раствора салициловокислого натрия ежедневно. При плохой переносимости салициловокислого натрия (проливной пот, сильный шум в ушах, особенно глухота, галлюцинации, признаки сердечной слабости) его заменяют аспирином (1,5—3 г в сутки). Диспептические явления, вызванные сали-циловокислым натрием, часто устраняются, если его принимать вместе с двууглекислой содой (2—3 г в день); однако добавление соды как будто уменьшает активность салициловокислого натрия. Не следует отказываться от применения салицилатов и ори сердечной недостаточности, так как она нередко возникает как раз вследствие повторной вспышки ревматизма (endomyocarditis recurrens). Применяются также и антибиотики: пенициллин по 200000 ЕД ежедневно 2—3 раза в сутки на 0,5% растворе новокаина, левомицетин (Laevomycetmum)—0,5 г 3—4 раза з день по одному порошку. Назначение антибиотиков имеет в виду предупреждение присоединяющегося иногда бактериального (септического) эндокардита. Препараты группы наперстянки при первых атаках ревматизма и даже при наличии острого эндомиокардита не назначаются. При появлении сердечной недостаточности, что в течении первой атаки ревматизма встречается крайне редко, больные курируются по правилам, указанным в соответствующем разделе. В наперстянке или ее препаратах возникает надобность главным образом в тех случаях, когда новая атака ревматического эндомиокардита поражает больного с давно сформировавшимся пороком в стадии нарушения циркуляции (см. Сердечная недостаточность хроническая). Чрезвычайно важно обеспечить больному физический и психический покой. Постельное содержание проводится от 1 до 3 месяцев. Несколько ограничивает тахикардию и уменьшает неприятные ощущения со стороны сердца пузырь с холодной водой на область сердца. Во избежание сильного охлаждения, которое плохо влияет на больных ревматизмом, лучше пользоваться смоченной в прохладной воде скульптурноий глиной. При возбуждении больного следует назначить бром с кодеином или валерианой и с адониленом (по типу микстуры Бехтерева). После прекращения лихорадочного периода, если у больного развилось малокровие или общее истощение, необходимо назначить препараты железа или мышьяка. Пища должна быть достаточно калорийной, богатой витаминами, больной должен съедать ее небольшими порциями. Стол, приближающийся к диабетическому, по видимому, должен считаться лучшим для больного ревматизмом с суставными явлениями. Питье, как и при всяком другом лихорадочном заболевании, должно быть достаточным, но вводиться малыми порциями. Профилактика см. Артрит ревматический хронический.