22.08.2014
Заболевания системы органов кровообращения
Острая сосудистая недостаточность, возникающая внезапно вследствие рефлекторного понижения возбудимости вазомоторного (в частности, веномоторного) центра, называется в зависимости от тяжести клинической картины, а) обмороком, б) коллапсом или в) шоком. Тяжесть клинической картины этих состояний определяется их этиологией, патогенезом, а также силой того раздражителя, который является источником рефлексов, направляющихся к вазомоторному центру, и индивидуальной реактивностью данного человека.
Обморок (syncope).
Этиология и патогенез. Обморок чаще появляется у лиц с относительно низким артериальным давлением и недостаточной адаптационной способностью к изменениям положения тела, особенно при быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное, т. е у людей, страдающих ортостдтизмом. Имеет значение также малая адаптация и повышенная чувствительность к болевым ощущениям и необычным, волнующим картинам: некоторые «падают в обморок», когда им приливают оспу, делают подкожную инъекцию или когда они (например, студенты или медицинские сестры) впервые присутствуют при операции и т. п. Переутомление, духота в жарко натопленном помещении, психическая травма предрасполагают к развитию обморочного состояния.
Симптомы. Больной внезапно испытывает состояние дурноты, нередко сопровождающейся шумом в ушах, тошнотой, иногда рвотой, потемнением в глазах или полной утратой зрения, голйвокружением и кратковременной потерей сознания, которое при легких обмороках (полуобморочное состояние) может быть частично сохранено. Отмечается значительная бледность кожных покровов и понижение тонуса скелетной мускулатуры. Конечности на ощупь холодны. Пульс слабого наполнения и напряжения, редкий; тоны глухи. Дыхание замедлено. Зрачки сужены, рефлекс со стороны роговой оболочки часто исчезает. Обморок обычно длится несколько минут или даже секунд, значительно реже он продолжается полчаса и больше. Иногда в конце обморока появляется обильный пот.
Коллапс (collapsus).
Этиология и патогенез. Коллапс развивается на почве инфекции или интоксикации (тифы, пищевая токсикоичфекция, алкогольное отравление, излишне большие дозы нитритов). Вследствие скопления крови в депо (печень, селезенка и др.) приток крови к сердцу и к артериальной системе резко уменьшен — венозное и артериальное давление падает. Развивающаяся (в качестве приспособительного механизма, направленного на удержание нормального уровня артериального давления) тахикардия, как правило, не ведет к компенсации патологического процесса. Функции многих органов вследствие гипоксии нарушены.
Симптомы. Появление коллапса характеризуется внезапным ухудшением общего состояния больного, который жалуется на крайнюю слабость, чувство холода (иногда озноб), жажду. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, постепенно сменяющаяся (в связи с нарушением капиллярного кровообращения) разлитой по всему телу синюшностыо кожных покровов Вены западают, едва заметны сквозь кожу. Сердце не только не увеличено, но даже несколько уменьшено. При аускультации выслушиваются глухие (а иногда достаточно громкие) тоны, нередко напоминающие тикание часов или тоны сердца плода (эмбриокардия). Пульс очень частый, иногда неправильный, слабого наполнения и напряжения, «нитевидный», иногда совершенно не прощупывающийся. Артериальное и венозное давление понижено. Дыхание часто и поверхностно. Печень немного увеличена, чувствительна. Зрачки расширены. Температура всегда снижается и нередко падает до 35°, даже если она перед этим была значительно повышена.
Шок (shock —удар).
Шок представляет еще более тяжелую и сложную картину острой сосудистой недостаточности (см. Хирургия).
Прогноз. При обмороке прогноз обычно благоприятен, больной быстро приходит в себя (иногда без всякой лечебной помощи) и некоторое время испытывает лишь небольшую слабость. Предсказание при коллапсе и особенно при затянувшемся шоке крайне серьезно, оно зависит от развития основной болезни (инфаркт миокарда и др.) и от времени оказания неотложной помощи. Коллапс и шок могут привести к летальному исходу. Однако даже при самых грозных (терминальных) состояниях (поздние стадии шока, агонии и клинической смерти), когда прекращается дыхание и кровообращение, можно в течение первых 5—6 минут восстановить дыхание и кровообращение — спасти больного от биологической смерти. При электротравмах с развитием мерцания (фибрилляции) желудочков — состояния обычно смертельного— также удается прекратить фибрилляцию и вернуть сердце к нормальным сокращениям.
Лечение. Обморок часто проходит, если больного уложить в горизонтальное положение, а еще лучше со слегка приподнятыми ногами, что,увеличивает снабжение кровью головного мозга. Необходимо освободить шею (расстегнуть воротник) и обеспечить приток свежего воздуха. Прикладывание к ноздрям ваты, смоченной в нашатырном спирте, также оказывает благоприятное воздействие. При слабости больному дают крепкий чай, кофе или 0,1—0,15 г кофеина бензоат-натрия. При коллапсе и шоке этиологическое лечение направлено на немедленное (если это возможно) устранение повода, послужившего толчком к развитию коллапса или шока, и во всяком случае на ослабление действия болезнетворного фактора. Патогенетическое лечение заключается в мероприятиях, направленных на подъем артериального давления путем усиления тонуса сосудистой стенки, к увеличению количества циркулирующей крови. Такими фармакологическими средствами являются камфора, кофеин, мезатрн, эфедрин, а также стрихнин и кортин. При коллапсе, возникшем в течение какой-либо инфекционной болезни, необходимо уложить больного в горизонтальном положении (без подушки), несколько приподнять нижнюю часть кровати, тепло укрыть больного двумя одеялами и одновременно сделать подкожно инъекцию 20% раствора камфорного масла (2—3 мл) или коразола (Corazolum)—1 мл 10% раствора или кордиамина (Cordiammum)—1 мл. При недостаточном действии камфорных препаратов нужно дополнительно сделать инъекцию кофеина (Coffemum natrio-benzoicum) — 1 мл 10—20% раствора под кожу или даже внутривенно. В дальнейшем, если коллапс не уступает действию указанных выше средств, вводят под кожу мезатон (0,3—0,5 мл 1% раствора) или эфедрин (Ephednnum) —0,5—1 мл 5% раствора, а также стрихнин (0,5—1 мл раствора 1 : 1000) и к о р т и н (Cortinum) — 1 мл Необходимо также дать больному горячее питье (чай, кофе). Если в последующие часы и дни сохраняется слабость и пониженное артериальное давление, следует давать для внутреннего употребления кофеин (0,1 г 2—3 раза в день в порошке или таблетке) или метил-кофеин (Methyl-coffemum) в той же дозе, а также внутрь кора зол (по 0,1 г) или кордиамин (по 20 капель) 2—3 раза в день. Больной не должен ни голодать (принимать пищу каждые 3 часа), ни переобременять желудок. Дальнейшее постельное содержание определяется общим состоянием больного. Легкие физкультурные упражнения (пассивные и активные движения рук, стол, конечностей) в сопровождении дыхательной гимнастики в лежачем или сидячем положении должны предшествовать хождению и дальнейшей физической и психической нагрузке (трудовому процессу). Большим достижением патофизиологии и терапии терминальных состояний (поздних стадий шока, агонии и клинической смерти) являются работы, начатые Ф. А. Андреевым и продолженные с большим успехом, благодаря усовершенствованию методики борьбы с этим состоянием, В. А. Неговским.
Уже сотни людей, обреченных на гибель, были действительно спасены применяющимся В. А. Неговским нагнетанием крови в артерии по направлению к сердцу с одновременным искусственным дыханием при помощи соответствующей аппаратуры (см. Враяебная техника). Заслуживает отдельного упоминания применение так называемого дефибриллятора при мерцания желудочков; развившемся на почве электротравмы.