Сифилис сердечно-сосудистой системы

1. Аневризма аорты (aneurysma aortae).

Этиология и патогенез. Аневризма аорты почти всегда развивается на почве сифилиса; лишь в качестве очень редких исключений наблюдались выраженные аневризмы несифилитического происхождения (атеросклероз, травма, ревматизм). Сифилитический процесс разрушает внутреннюю оболочку аорты. Дегенерированные волокна замещаются соединительной тканью, которая под влиянием давления крови растягивается, образуя веретенообразное или мешковидное расширение аорты.

Симптомы. Нередко аневризма достигает очень больших размеров, совершенно не беспокоя больного. Это бывает в тех случаях, когда она растет в сторону передней стенки грудной клетки. При росте в сторону средостения довольно рано появляется одышка и грубый гортанный кашель (раздражение блуждающего нерва). При сдавлении возвратного нерва может наступить паралич той или другой голосовой связки и афония (потеря голоса). При прижатии трахеи или бронха развивается стенотическое дыхание. Иногда наблюдаются и другие проявления сдавления средостения. Нередко уже довольно рано появляются боли в разных местах грудной клетки, в зависимости от направления роста аневризмы. Возможны случаи, когда аневризма достигает больших размеров, разрушает медленным, непрерывным давлением ребра, грудину и все же не вызывает боли. При осмотре грудной клетки иногда бросается в глаза пульсирующая опухоль и развитые вены. Как правило, при ощупывании в загрудинном пространстве определяется пульсация дуги аорты. Если взять пальцами щитовидный хрящ и, потянув его кверху, привести бронх в соприкосновение с аневризмой, бронх, трахея я щитовидный хрящ начнут ритмически смещаться книзу («пляска гортани»). Пульс лучевой артерии, в зависимости от места расположения аневризмы, оказывается неодинаковым на обеих руках или по наполнению, или по времени появления (pulsus dfflerens). Кровяное давление, как правило, не повышено, почему отсутствуют условия для гипертрофии левого желудочка. Границы сердца не изменены. Перкуторная тупость аорты расширена или в области рукоятки грудины (при аневризме дуги аорты), или вправо от грудной кости (при аневризме восходящей части). Аневризма нисходящей части определяется рентгенологически. При рентгеноскопии иногда получается картина пуль­сации двух «сердец», причем размеры аневризматического мешка могут быть больше размеров сердечной тени (нередко аневризматическое выпячивание заполнено тромбами, не пульсирует и дает повод к подозрению о наличии опухоли средостения). Почти всегда над грудиной выслушивается систолический шум и акцент второго тона. В тех случаях, когда аневризма восходящей части приводит к относительной недостаточности аортальных клапанов, появляется диастолический шум и другие симптомы,’ свойственные этому пороку. Припадки стенокардии наблюдаются главным образом при поражении восходящей части аорты.

Течение. Течение аневризмы чрезвычайно медленное.

Прогноз. Предсказание при рано распознанной и настойчиво леченной аневризме благоприятно: развитие аневризмы может остановиться. Значительно развитые аневризмы дают плохой прогноз, так как лечение редко прекращает ее прогрессивный рост. Кашель с примесью крови является грозным симптомом, так как кровохаркание иногда предшествует прободению аневризмы, ведущему к неизбежной смерти в течение нескольких минут. Таким же грозным симптомом можно считать и примесь крови к рвотным массам (кровотечения из пищевода).

Лечение. Специфическое лечение применяется в расчете на приостановку сифилитического процесса в аорте (mesaortitis luetica). Наиболее благоприятные результаты могут быть только в начальных стадиях аневризматического расширения. При развитой аневризме всякое физическое напряжение (даже усиленное натуживание при дефекации) должно быть запрещено. На пульсирующую под кожей аневризму кладут защищающую повязку.

2. Аортит (aortttis).

Этиолoгия и патогенез. В громадном большинстве случаев в основе заболевания лежит сифилитическое поражение средней оболочки (mesaortitis luetica), в которой возникают сифилитические инфильтраты. Внутренняя оболочка аорты покрыта бороздами, участки между которыми образуют выпячивания. Поверхность их часто атероматозно перерождается. В наружной оболочке имеется мелкоклеточная инфильтрация.

Симптомы. Характерны загрудинные боли (аорталгии), которые, однако, лишь редко достигают большой интенсивности. Настоящие ангинозные приступы наблюдаются при локализации сифилитического процесса в восходящей части аорты и при вовлечении коронарных сосудов. Рентгенологически обнаруживается диффузное (веретенообразное) расширение сравнительно небольших размеров; ной более значительных степенях расширения или заметных выпячиваниях какого-нибудь отдела говорят об аневризме. При аускультации часто определяется звучный второй тон над аортой, что при неповышенном кровяном давлении указывает на уплотнение аортальной стенки. Нередко выслушивается систолический шум. Под влиянием специфической терапии (см. ниже) шум может исчезнуть или измениться в своей силе, акцент теряет звучность, боли обычно также проходят. При отсутствии или недостаточности лечения может развиться аневризма аорты.

Диагноз. Диференциально-диагностическое значение имеет изменчивость шумов, особенно в связи со специфическим лечением, а также наличие стенокардических болей (при частом развитии надклапанного аортита) и различных форм блокады сердца. Значительное улучшение всех симптомов под влиянием специфической терапии иногда оказывается единственной точкой опоры для диагноза (ex juvantibus), так как реакции Вассермана и др. не всегда дают надежные указания; в таких случаях желательно произвести исследование спинномозговой жидкости.

Прогноз. Если при раннем сифилисе предсказание, как правило, благоприятно, то при позднем сифилисе этого сказать нельзя. Опасность внезапной роковой развязки всегда очень велика. Частые приступы кардиальной астмы и тяжелые стенокардические припадки крайне омрачают предсказание, которое еще больше отягощается возникновением инфаркта миокарда.

Лечение. Рассчитывать на эффект в связи с применением специфической терапии можно только при наличии гуммозного процесса и при сердечно-сосудистых поражениях в ранней стадии сифилиса. Там, где образовался уже рубец, противосифилитическое лечение бессильно. При значительной недостаточности кровообращения необходимо сердечными и сосудистыми средствами (наперстянка, горицвет, диуретин и т. д.) добиться выравнивания кровообращения. Даже при отсутствии заметных циркуляторных расстройств нужно начинать с применения йодистого калия или двуиодистои ртути. Легко переносятся .и втирания серой ртутной мази (30 втираний). Назначаются также новарсенол, миарсенол, пенициллин (см. Венерические болезни).