Сердечная недостаточность хроническая

Хроническую сердечную недостаточность делят на три степени (HI, НII и НIII).

Симптомы. Первая степень (HI). При недостаточности первой степени больной испытывает сердцебиение и одышку при тех физических напряжениях, которые он раньше переносил легко и свободно, без всяких неприятных ощущеяий; появляется легкая утомляемость; сон становится тревожным, не всегда полноценным. Больной жалуется на необычную для него раздражительность. При расспросе иногда удается установить, что после длительйого стояния или хождения припухают (отекают) ноги около лодыжек. При исследовании обнаруживается порок сердца или какое-нибудь другое поражение сердечно-сосудистой системы, которое или диагносцировалось уже раньше, или определяется только теперь впервые. Ни заметных отеков на голенях, ни увеличения печени и застойных явлений в легких не обнаруживается. Пульс учащается легко даже при небольшом физическом усилии. Значительного расстройства, кровообращения при подобного рода состояниях, следовательно, еще нет, но способность приспособления сердечно-сосудистой системы к нагрузкам уже уменьшена, работоспособность несколько снижена.

Вторая степень (НII). Недостаточность кровообращения второй степени делят на два периода: IIа и IIб. Период. IIа, Больной испытывает одышку и сердцебиение во время не очень быстрой ходьбы (одышка усилия), особенно же при подъеме по лестнице (иногда больной уточняет, на который этаж), значительную слабость, раздражительность, легко утомляется. Сон становится тревожным, недостаточно освежающим. К вечеру опухают ноги у ладыжек; утром чотек или исчезает, или обнаруживается в области крестца (при осмотре больного). Конфигурация и размеры сердца соответствуют имеющемуся органическому его поражению. Если врач наблюдал больного и раньше, то он может отметить, что размеры сердца оказываются теперь более увеличенными. Тоны и имевшиеся ранее шумы оказываются приглушенными. Пульс умеренно учащен при лежачем положении больного и значительно учащается при физическом напряжении и волнении (тахикардия усилия), а при переходе больного в состояние покоя не возвращается в исходное положение через 2—3 минуты. Печень несколько увеличена, чувствительна при ощупывании. Количество мочи уменьшено, цвет ее темнее обычного, удельный вес слегка повышен, определяются следы белка.

Течение. В большинстве случаев после проведения профилактических и лечебных мероприятий (см. ниже) компенсация полностью и надолго восстанавливается, если проведено рациональное трудоустройство. Иногда же, если эти мероприятия проведены недостаточно своевременно и настойчиво, может снова сравнительно быстро наступить нарушение кровообращения, которое устраняется уже с большим трудом и часто не полностью. После повторных нарушений режима или обострения основной болезни (ревматизма и др,) «волны» декомпенсации становятся чаще и недостаточность кровообращения переходит в период IIб. Период IIб. Больной жалуется на одышку, которая иногда его беспокоит и в лежачем положении, особенно если он лежит на низких подушках (одышка покоя — orthopnoe); иногда он вынужден бывает приподняться выше или даже сесть. Следует заметить, что больные, страдающие легочно-сердечным синдромом, часто не испытывают одышки, даже находясь в горизонтальном положении, так как у них создается приспособление дыхательного центра к длительно существующей в нем гипоксии. Мочи становится меньше, она приобретает темную окраску, высокий удельный вес (1020—1022), в ней определяется белок (0,2—0,5% иногда и более), единичные эритроциты, гиалиновые цилиндры («застойная моча»), основная масса мочи выделяется ночью (никтурия), что вынуждает больного вставать 1—2 раза среди ночи. Отеки на ногах (а утром и на пояснице) доходят до половины голеней и выше; нередко отекает та сторона тела, на которой лежит больной. Цианоз (если он не существовал в период компенсации, что обычно имеет место при легочно-сердечной недостаточности, при тяжелом стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия), слегка наметившийся в самом начале этого периода на пальцах рук и ног (акроцианоз), постепенно становится ярче и распространеннее. Сердце увеличивается в размерах, звуки сердца становятся глуше, иногда обнаруживаются шумы, указывающие на относительную недостаточность клапанов. Вены на шее переполнены, иногда пульсируют. Пульс значительно учащен и в покое (тахикардия покоя). Он слабого наполнения, нередко аритмичен. При появлении мерцательной аритмии тахикардической формы вследствие значительного дефицита пульса (от «бесплодных» сокращений сердца) состояние больного ухудшается; сон нарушен. Артериальное давление при преобладании левожелудочковой недостаточности понижается, а при преобладании правожелудочковой недостаточности может несколько повыситься («застойная гипертензия»). Венозное давление повышено. В легких при преобладании левожелудочковой недостаточности определяются сухие и влажные хрипы; в мокроте находят так называемые клетки сердечных пороков. Печень, увеличенная с самого начала данного периода (при правожелудочковой недостаточности), постепенно все больше увеличивается. Она болезненна, особенно при ощупывании. Скопление жидкости в полости живота или в плевре и в перикарде обнаруживается обычно в том случае, когда недостаточность IIб переходит в III степень.

Течение. При энергичном лечении (обязательно в стационаре) и при правильном в дальнейшем трудоустройстве можно добиться значительного улучшения, особенно же тогда, когда описанные выше симптомы еще не достигли полного своего развития. Однако добиться полного восстановления, компенсации и особенно нормальной адаптации сердца к психическим и физическим нагрузкам даже средней силы обычно не удается. Все описанные выше симптомы рано или поздно возвращаются.

Третья степень (НIII). Третья степень хронической сердечной (обычно тотальной) недостаточноcти имеет место в том периоде болезни, который Н. Д. Стражеско назвал дистрофическим. Этим термином Н. Д. Стражеско хотел отметить, что не только в самом сердце, но и во многих органах и тканях (печень, почки, желудочно-кишечный тракт, мышцы, кожа и т. д.) наступают тяжелые, необратимые органические изменения, резкие нарушения протоплазмо-динамики, несовместимые с жизнью. Клиническая картина характеризуется тяжестью состояния больного на основе расстройства функций перечисленных выше органов. К симптомам, описанным выше (IIб) нередко присоединяются приступы острой сердечной недостаточности (см.). Вследствие длительного венозного застоя в печени в ней развивается цирроз (сердечный цирроз печени), сопровождающийся очень большим асцитом, крайне затрудняющим диафрагмальное дыхание. Иногда повторно наступавшие декомпенсации исчезают: периферическая циркуляция становится нормальной, а цирроз печени в асцитической стадии остается и требует специального лечения.

Предагональный и агональный период или следует за припадком острой сердечной недостаточности, или развивается сравнительно медленно, несколько уступая лечебным мероприятиям. Больные умирают нередко в полном сознании.

Диагноз, т. е. определение той или другой степени хронической недостаточности кровоо_бращения, является диагнозом функциональным и должен всегда сопровождать диагноз анатомический.

Краткое обозначение Н (недостаточность), или HI, НIIа, НIIб и НIII, облегчает пользование ими в повседневной практике. Установление степени недостаточности при всей относительности этого подразделения вполне возможно на основе клинической картины, в особенности на основе ее развития.

Прогноз. Тяжесть прогноза непрерывно возрастает в связи с переходом болезни из одной степени недостаточности кровообращения в последующую. Многое, однако, зависит от течения болезни, связанного с реактивностью организма, от возможности быстрой перестройки условий труда и быта, а также от своевременной и правильной терапии. При пороке сердца всегда нужно иметь в виду, что к декомпенсации чаще всего приводит вспышка ревматизма.

Лечение. Степень HI. Нередко оказывается вполне достаточным положить больного на 3—4 дня в постель, иногда без постельного содержания, ограничить физическую нагрузку, перевести на работу с ночной смены на дневную и т. п, чтобы полностью устранить неприятные ощущения, которые беспокоили больного, и обнаруживаемые признаки нарушенного кровообращения. Длительное пребывание в постели не полезно, а нередко даже вредно. Так как оно устраняет нормальные физиологические раздражители трудового процесса и может отрицательно отразиться на психическом состоянии больного, особенно если он мнителен. В этой стадии сердечной недостаточности показано настойчивое применение лечебной физкультуры. Следует начать с массажа рук и ног и после легкой пассивной и активной гимнастики перейти к более сложным процедурам под постоянным врачебным контролем. Массаж продолжают в течение 3—5 недель, а лечебную гимнастику (наиболее легкие процедуры) можно проводить под периодическим наблюдением врача неопределенно длительное время. После этого назначают углекислые ванны и дозированные прогулки по маршрутам с нарастающей трудностью восхождения (в благоустроенном санатории) со строгим выполнением всех видов режима (отдых, правильное питание и т. д.).

Степень НIIа. После урегулирования, насколько это возможно, условий труда и быта (если это не было сделано при недостаточности I степени или если эта степень прошла незамеченной) и проведенного амбулаторного лечения препаратами горицвета (адониса) (Adonisidi по 15—20 капель 3 раза в день) необходимо положить больного в стационар. Основным лекарственным средством данной степени сердечной недостаточности является наперстянка (Pulv. fol. Digitalis) благодаря ее свойству урежать и усиливать сокращения сердца (0,3—0,4 г листьев наперстянки в течение дня). Длительность применения наперстянки определяется главным образом восстановлением циркуляции (достаточности кровообращения): диурез становится нормальным, моча приобретает более бледный цвет, отеки исчезают, вес больного соответственно уменьшается, тахикардия сменяется нормокардией, одышка перестает беспокоить больного, сон восстанавливается и т. д. Дальнейшая тактика при лечении наперстянкой направлена к тому, чтобы удержать полученный в связи с ее применением эффект. Это достигается переходом на малые дозы, которые подбираются с таким расчетом, чтобы восполнить суточное количество выделяемой наперстянки и сохранять ее в организме, т. е. создать терапевтическое депо этого препарата. В среднем в течение суток наперстянка выделяется в количестве, равном в,13—0,15 г порошка. Таким образом, поддержание доста­точности кровообращения достигается длительным применением (месяцами) наперстянки в указанной дозе (2—3 раза в день по 0,05 г). При таком лечении токсические свойства наперстянки обычно не проявляются. Они могут возникнуть или при передозировке (вследствие недостаточно внимательного наблюдения за сердечно­сосудистым аппаратом), или при индивидуальной чувствительности больного. У одних больных наступившая брадикардия или появляющиеся единичные выпадения пульса (и тонов) указывают на подавление функции выработки импульса в синусе и проводимости (предсердно-желудочкЬвая неполная блокада). У других больных возникают экстрасистолы, складывающиеся в парные группы (дигиталисовая бигеминия), что указывает на патологическое повышение функции возбудимости. При этих изменениях ритма нужно немедленно прекратить дачу наперстянки; в противном случае может наступить или полная атрноввнгрикуляриая блокада, или мерцательная аритмия (см. Аритмии). Иногда при передозировке наперстянки появляется рвота (в результате раздражения рвотного центра) или олигурия (от извращенного действия наперстянки на деятельность почек). Более надежное действие имеет корд и гит (Cordigitum — стандартизованный экстракт из листьев пурпурной наперстянки — Digitalis purpureae). Кордигит назначают в таблетках, соответствующих 0,1 г стандартизованного экстракта наперстянки по полтаблетки 2—4 раза в день. Его преимущество перед обычно назначаемым порошком из листьев наперстянки состоит в том, что действие его быстрее начинается, а кумуляция и раздражающее влияние на желудочно-кишечный тракт выражены меньше. Такими же качествами обдадает и нериолин (Neriolmum), выделенный из листьев олеандра (Nerium oleander). Назначают: Neriolini in tabulettis 0,0001 г 3 раза в день или Sol. Neriolini spirituosae 1:5000 no 20 капель 2 раза в день Поддержание компенсации достигается применением малых доз этих средств, а также гиталена (Gitalenum), который содержит в основном глюкозид гиталин (по 15ка-пель 3 раза в день), или препаратов горицвета (Inf Adonidis vernalis 6,0:200,0 3—4 столовых ложки в день), Adonilenum или Adonisidum по 15—20 капель 2—3 раза в день. Во избежание кумуляции, когда не имеется постоянного врачебного наблюдения, нужно каждые 5—6 допей делать перерыв в приеме лекарств на 3—4 дня. В тех случаях, когда в течение 3—4 дней постельного содержания и лечения препаратами наперстянки диурез остается отрицательным, необходимо к сердечным средствам прибавить мочегонные группы кофеина: диуретин (теобромин-натрий с салицилатом натрия) по 0,5 г 3—4 раза в день, теофиллин (Theo-phylinum) или эуфиллин (Euphyllmum), содержащий около 80% теофиллина, по 0,1—0,15 г 2—3 раза в день, а также ацетат калия (Liq. Kalu acetici 30 г на 200 мл дестиллированной воды) 4—5 раз в день по 1 столовой ложке. Можно при этом использовать диуретическое действие некоторых пищевых продуктов, содержащих большое количество калийных солей (см. ниже Диэтотерапия).

Степень НIIб.При лечении больного с этой степенью сердечной недостаточности требуется применение всего доступного арсенала терапевтических мероприятий в условиях стационара, при сильной одышке и резкой синюхе, указывающих на переполнение большого круга кровообращения, иногда сразу же приходится начинать с кровопускания из локтевой вены. При наличии увеличенной и болезненной печени и при нередко возникающей одновременно боли в области сердца следует поставить на область печени и сердца 8—10 пиявок: вместе с кровоизвлечением наступает (рефлекторно) и обезболивание. Наперстянка назначается в средних (0,4—0,5 г порошка из листьев) или в больших и даже очень больших (до 1,5 г в сутки) дозах, если лечение средними дозами не дало надлежащих результатов. Некоторые авторы назначают так называемую «полную дозу» — по 0,3—0,4 г в свечах 2—4 раза в день или внутрь 0,2 г 5 раз в день в течение 2—3 дней; предварительно на 4—5 дней прекращается прием наперстянки, которая давалась в средних дозах. В некоторых случаях такая «полная доза» создает быстрый перелом к лучшему. Однако во избежание передозировки не следует давать больше 0,8 г pro die и безусловно воздержаться от больших доз наперстянки, если при применении средних доз имелись признаки дигиталисовой интоксикации. Вместо обычного порошка из листьев наперстянки можно давать кордигит или нериолин. В связи с увеличением печени и распространенными отеками все лекарства (как сердечные, так и мочегонные) следует вводить подкожно, внутривенно или ректально (в клизмах или свечах). Если наперстянка, кордигит или нериолин не дают мочегонного эффекта, необходимо назначить препараты морского лука (Bulbus Scillae maritimae), от которого мы видели хорошие результаты, так как он действует подобно наперстянке (глюкозидами — сцилляреном А и Б, содержащимися в луковицах морского лука) и, кроме того, обладает значительным мочегонным эффектом. Морской лук раз­дражает почки, почему при болезнях почек не назначается. Дается в виде настоя (Inf. Bulbi Scillae 1,0:200,0 3 столовые ложки в день) или порошках (Pulv. Bulbi Scillae 0,06, Sacchari 0,25; по одному пррошку 3—4 раза в день). Назначаете и вместе с наперстянкой (Bulbus Scillae maritimae 3,0, Pulvis folli Digitalis 1,0 на 30 пилюль; по 1—2 пилюли 3 раза в день). Если диурез тем не менее не увеличивается, нужно без особого промедления назначить мочегонные средства, лучше всего наиболее сильно и надежно действующий ме.ркузал (Mercusalum)—0,5—1 мл внутримышечно (при здоровых почках). После уменьшения отеков препараты наперстянки обычно дают больший результат: пульс замедляется, становится полнее, одышка и синюха уменьшаются, общее состояние больного становится лучше. Прекрасный эффект достигается в результате применения средних, а иногда и малых доз наперстянки (0,05 г 3—4 раза в день) в том случае, когда имеется тахикардическая форма мерцательной аритмии. В тяжелых случаях для быстрого восстановления компенсации необходимо быстро перейти к внутривенным вливаниям строфантина (0,5—1 мл 0,05% раствора развести в 10 мл 20% раствора глюкозы) или 1—2—3 капель настойки строфанта (Т-гяе Strophanthi) в том же количестве стерилизованного раствора глюкозы (Sol. Glucosae sterilisatae 20% 10,0 adde aseptice T-rae Strophanthi gtt. II). Вливание во избежание шока и мерцания желудочков нужно делать медленно (2—3 минуты по часам!). Иногда в течение 2—3 дней, а иногда и более препараты стро* фанта приходится вводить 2 раза в день. Если ранее применялись препараты группы наперстянки, необходимо перед внутривенным введением препаратов строфанта и ему подобных лекарственных средств выждать не менее 4 дней. В перерыве применяют адонизлд или нериолин. В дальнейшем внутривенные введения этих препаратов можно продолжать в течение 10—15 дней через день или ежедневно. Они особенно хорошо действуют в тех случаях, когда пульс не очень част, так как строфантин (по нашим электрокардиографиче* ским наблюдениям на здоровых животных) не приводит к зна­чительному замедлению числа сердечных сокращений, не блокирует заметно пучок Гиса и безусловно показан при медленной форме мерцательной аритмии с расстройством кровообращения. Коргликон (Corgliconum) представляет сумму глюкозидов из листьев ландыша; он действует подобно строфантину (Sol. Corgliconi — 1 мл 0,06% раствора in ampullis; 0,5—1 мл в вену в 20 мл 5—10% раствора глюкозы в течение 10—15 дней). Адонизид (Adonisidi in ampullis 0,5—1 мл в 10 мм 5% раствора глюкозы внутривенно 1 раз в день) действует аналогично. Э р и з и д (Erysidum) — водный раствор глюкозидов серого желтушника (Herbae Erysimi canescens) и эризимин (Erysiminum) — кристаллический глюко]