22.08.2014
Заболевания системы органов кровообращения
Этиология, патогенез, клиника. В зависимости от преимущественной слабости того или другого желудочка различают (несколько схематически) правожелудочковую, левожелудочковую и тотальную недостаточность. Левожелудочковая недостаточность развивается у больных гипертонической болезнью, аортальными пороками сердца, инфарктом миокарда вследствие закупорки ветвей левой венечной артерии, при хроническом нефрите. Правожелудочковая недостаточность возникает у больных сложным митральным или комбинированным митрально-трикуспидальным пороком сердца, легочно-сердечным синдромом (cor pulmonale), инфарктом миокарда вследствие закупорки правой венечной артерии. Тотальная сердечная недостаточность является конечной стадией лево- или правожелудочковой недостаточности. Острая сердечная недостаточность возникает тогда, когда сердцу внезапно предъявляются чрезвычайно повышенные требования (психическое или физическое перенапряжение) или когда в сердечной мышце развивается острый патологический процесс (инфаркт или длительный коронароспазм). Нередко она возникает на фоне хронически протекающей сердечной недостаточности.
Симптомы. а) Острая недостаточность левого желудочка выражается в приступе сердечной астмы. Приступ разыгрывается обычно ночью. Больной просыпается с ошущением удушья, кашлем, в большой тревоге. Дыхание учащено и поверхностно, лицо бледносинюшной окраски, сердце увеличивается влево (за счет расширения левого желудочка), пульс частый, малого наполнения и напряжения. При сильном удушье (при развивающемся отеке легких) синюшность увеличивается, с кашлем выделяегся пенистая мокрота с розоватым оттенком от примеси крови. Иногда уже на расстоянии в груди слышится какое-то клокотанье или шипение. При аускультации определяется большое количество разнокалиберных влажных звонких хрипов. Иногда выступает холодный пот. Больной не может лежать, он садится и от этого испытывает облегчение. По окончании приступа нередко выделяется большое количество бледной мочи. Этот признак, свойственный так называемым вегетативным бурям (см. «Невроз сердца»), указывает на то, что вегетативная нервная система (с преобладанием активности блуждающего нерва) играет определенную роль в возникновении и развитии сердечной астмы. Иногда в симптомокомплексе сердечной астмы можно заметить признаки, свойственные астме бронхиальной (свистящие сухие хрипы при выдохе, эозинофилы в мокроте). В одних случаях астматический приступ выражен слабо и проходит, как только больной поднимается высоко на подушках, в других он приобретает тяжелое течение и проходит после повторного применения различных мероприятий. Острая недостаточность правого желудочка. Последний не может полностью опорожниться, расширяется; при этом кровь застаивается в правом предсердии (которое тоже расширяется) и в венах большого круга (полых венах, в венах печени и др.): венозное давление повышается. Печень, являющаяся ближайшим к сердцу резервуаром крови, быстро увеличивается в размерах, она крайне болезненна. Нарастают, если они были раньше, или появляются впервые синюха и одышка. Одышка (чаше ночью) вызвана тем, что ослабленный правый желудочек недостаточно доставляет крови в малый круг, а следовательно, недостаточно поступает ее и в левый желудочек, и в большой круг. Наступающее при этом нарушение кровообращения в дыхательном центре повышает его возбудимость. Сидячее положение, которое непроизвольно принимают больные, облегчает (вследствие отвлечения части крови к ногам) работу правого желудочка, уменьшает одышку и синюху. Хрипы в легких или совсем не выслушиваются, или выслушивается полоса крепитирующих хрипов в нижних отделах легких. Пульс частый, малого наполнения, иногда аритмичный.
Лечение. При острой сердечной недостаточности, правожелудочковой, левожелудочковой или тотальной, необходимо произвести массивное кровопускание из локтевой вены (200—300 мл и более). Оно значительно уменьшает количество циркулирующей крови и приток ее к правому желудочку и поэтому прежде всего облегчает работу этого желудочка. Меньшее поступление крови из правого желудочка полезно и при ослаблении левого желудочка. Для усиления сократительной функции миокарда лучшим способом является внутривенное введение строфантина (0,5—1 мл раствора 0,05% в 10 мл 20% раствора глюкозы) или 2 капель Т-rae Strophanthi в 10 мл 20% раствора глюкозы: необходимо вводить медленно (3—4 минуты по часам), так как быстрое введение может вызвать шок. При сильной одышке для понижения возбуждения дыхательного центра показаны инъекции морфина (1 мл 1% раствора) или пантопона (1 мл 2% раствора) в сочетании с 0,25—0,5 мл атропина (в, растворе 1 : 1000). Кислород (лучше всего применять в виде кислородной палатки, менее эффективно — в виде струи кислорода из подушки или баллона) также приносит облегчение, так как при сердечной астме и особенно при отеке легкого его дыхательная поверхность значительно уменьшается. Назначаемые также при этом препараты камфоры и кофеина менее действенны.
Профилактика. Предупреждением приступа острой сердечной недостаточности является своевременная госпитализация больных с тяжелыми болезнями сердечно-сосудистой системы, правильное трудоустройство таких больных и соблюдение больными после выписки из стационара указанного им режима (выключение психического и физического перенапряжения и пр.).