22.08.2014
Заболевания системы органов кровообращения
Этиология и патогенез. Воспалительные изменения сердечной сорочки развиваются на почве общего заболевания (инфекции, интоксикации и т. п. ) или являются результатом перехода болезненного процесса с соседних органов (плевры, средостения, диафрагмы и др ). Патологоанатомические изменения сводятся к различной степени деструкции эндотелия, к отложениям фибрина; в дальнейшем может присоединиться жидкий экссудат, имеющий различный характер (серозный, серозмо-фибринозный, гнойный, ихорозный, геморрагический). При большом количестве фибрина сердце иногда оказывается как бы покрытым волосками; в других случаях образуются сращения между отдельными участками эпикарда и перикарда, которые могут проникать до соседних органов, фиксируя к ним сердце, или повести к заращению полости сердечной сорочки. Скопление экссудата затрудняет диастолическую фазу сердечной деятельности (тампонада сердца), сращения же действуют неблагоприятно как на систолу, так и на диастолу. В связи с этими ненормальными условиями для работы сердца, а также в зависимости от сопутствующих заболеваний (пороки сердца, миокардит и др.) сердце находят или гипертрофированным, или, наоборот, атрофированным, или перерожденным и расширенным.
Симптомы и течение. Нередко воспаление сердечной сумки остается нераспознанным. Иногда совершенно неожиданно при удовлетворительном состоянии больного выслушивается шум трения перикарда (при сухом перикардите), который может исчезнуть на протяжении нескольких часов. Часто сухой перикардит присоединяется к ревматическому эндомиокардиту. Появляются боли в области сердца. Клиническая картина становится более тяжелой при скоплении в сердечной сумке экссудата. Вместе с появлением сильных болей в области сердца общее состояние значительно ухудшается: затрудненное дыхание переходит вскоре в тяжелое диспноэ; кожа и слизистые оболочки приобретают синевато-бледную окраску; пульс учащается, становится малым, иногда аритмичным. Артериальное кровяное давление (особенно систолическое) падает; пульсовое давление (разница между систолическим и диастолическим) снижается до непомерно малых величин (25—15 мм ртутного столба). Шейные вены набухают; венозное давление повышается (до 250 мм водяного столба и выше). Шум трения перикарда может после фазы усиления начать стихать, вместе с чем уменьшаются и боли. Тоны становятся все глуше. Вся сердечная область или только межреберные промежутки выпячиваются. Перкуторные границы отодвинуты во все стороны; относительная тупость почти сливается с абсолютной. Сердечный толчок или совсем не определяется, или прощупывается кнутри от левой границы тупости. Рентгенологическое исследование обнаруживает растяжение перикардиального мешка в виде гомогенной тени или же (очень редко) позволяет уловить более интенсивное затемнение соответственно положению сердца. Если большой экссудат скопляется главным образом в задних отделах сумки, под левой лопаткой появляется тупой звук лри перкуссии; при аускультации прослушивается или бронхиальное (сдавление легкого), или же ослабленное везикулярное дыхание, что может повести к диагностическим ошибкам. Данные электрокардиограммы, наряду с очень малым вольтажем, могут выступать о форме желудочного комплекса (QRST), напоминающего патологические изменения, свойственные инфаркту миокарда (см.). Разница, однако, заключается в том, что при инфаркте миокарда отрезок ST смещается от изоэлектрической линии в противоположных направлениях в I и III отведениях (дискордантно), а при экссудативном перикарде направлен в одну сторону— кверху (конкордантно). Малый вольтаж также более свойствен экссудативному перикардиту. Вовлечение в процесс блуждающего и грудобрюшного нервов вызывает симптомы со стороны пищеварительного тракта и диафрагмы: расстройство глотания, икоту, отрыжку, рвоту, потерю голоса. Общее состояние больного (температура, данные со стороны мочи, крови и пр.), конечно, в значительной степени зависит от того, в какой мере основное заболевание (туберкулез, сепсис и пр.) идет на убыль или нарастает.
Диагноз. В диференциально-диагностическом отношении важно умение отличать эндо- и перикардиальные шумы, которые могут существовать одновременно. Клапанные шумы идут из глубины, имеют довольно большое распространение и носят дующий или музыкальный характер; шум трения перикарда ощущается под самым ухом, усиливается от давления стетоскопом, имеет царапающий или шуршащий оттенок, обычно двухфазен, иногда трехфазен. При плевроперикардите (pericarditis externa) шум грения перикарда слышится лучше на высоте вдоха.
Прогноз. Предсказание всегда внушает тревогу в смысле внезапного ухудшения процесса или образования сращений.
Лечение. При перикардите ревматической этиологии назначают большие дозы салициловокислого натрия, при сепсисе — пенициллин (внутримышечно и внутриперикардиалшо при выпускании экссудата) и другие антибиотики. При угрозе сердечной тампонады, при скоплении гноя и образовании спаек прибегают к хирургическому вмешательству. Прокол сердечной сумки (парацентез) делают обычно в пятом или шестом межреберье у левого или правого края грудины или отступя от левого края на 5—6 см, а тахже сзади мечевидного отростка (через диафрагму). При приращении перикарда, к грудной стенке производится операция кардиолиза (или тораколиза). Для ускорения всасывания экссудата предписывается сухоядение и назначаются мочегонные. При болях на область сердца кладут лед (если нет ревматизма), ставят пиявки (5—6), нааначают дионин, морфин или омнопон, пр оме дол (1 мл 2% раствора); при бессоннице и возбуждении дают снотворные (люминал и бромиды), при сердечно-сосудистой слабости — камфору, кофеин. Наперстянка противопоказана, так как при угрозе тампонады сердца удлинение диастолы нецелесообразно и невозможно. Основные мероприятия — абсолютный покой, легкая диэта, регулирование стула. При отсутствии показаний к парацентезу нааначают горчичники, втирание зеленого мыла, мушки на область сердца.