Артериосклероз (ARTERIOSCLEROSIS)

date25.08.2014 Заболевания системы органов кровообращения

Общим термином «артериосклероз» называют часто встречающиеся поражения артерий различной этиологии и патогенеза. Для всех видов артериосклероза характерен лишь один признак—уплотнение и утолщение стенок артерий вследствие отложения в них извести. Первичное отложение извести в средней оболочке и внутренней пластинке артериальной стенки называется кальцинозом; он встречается обычно у лиц пожилого возраста и поражает артерии среднего калибра и мышечного типа. Вторичное отложение извести имеет место в тех случаях, когда в артериях первично развивается атеросклероз, т. е, очаговая инфильтрация липоидами внутренней оболочки артерий. Чаще всего атеросклероз и кальциноз встречаются одновременно в венечных артериях сердца и в артериях конечностей, преимущественно нижних. В мелких и мельчайших артериях (артериолах) может откладываться белковое вещество — гиалин, который ведет к постепенному сужению и даже закрытию просвета сосудов. Это тиалиноз артерий. Он чаще всего обнаруживается в мелких артериях селезенки, почек, поджелудочной железы.

Этиология и патогенез. Экспериментальные работы и клинические наблюдения показали, что в возникновении и развитии атеросклероза играют роль многие факторы: 1. Нервный, фактор, на который впервые указал С. П. Боткин, оказывая влияние на все виды обмена веществ, в частности, и на холестериновый (липоидный), имеющий особое значение в образовании атеросклероза, играет существенную роль. Отмеченная некоторыми авторами связь атеросклероза с конституциональными особенностями организма (гиперстеническое сложение, сопровождающееся гиперхолестеринемией) также, по-видимому, носит неврогенный характер, так как, по мнению П. С. Купалова, конституциональные особенности у человека могут быть обусловлены типом нервной системы. 2. Возраст имеет известное значение, по-видимому, вследствие того, что липоидные (холестериновые) отложения в стенке артерии теряют свою способность к обратному развитию, к полному рассасыванию вследствие возрастных изменений в эластическо-гиперпластическом слое артерий; это и закрепляет атеросклероз. 3. Фактор питания играет роль и в смысле большого подвоза холестериноносителей (яичный желток, печень, почки, сердце, свиной и говяжий жир, мозги, жирная рыба и др.), способствующих развитию атеросклероза, и, наоборот, малого содержания в пище так называемых «липотропных» веществ, препятствующих отложению в стенке артерий липоидных бляшек [творог, соевые бобы, яичный белок (альбумин), сельдь, нежирная треска, дрожжи, селезенка. Известное количество холестерина (500 мг. в сутки) необходимо для нормальной деятельности организма. Избыток его, в особенности же недостаточное количество липотропных веществ, удерживающих холестерин в крови в растворимом состоянии, способствует развитию атеросклероза наиболее жизненно важных артерий (мозга и сердца). Однако нужно знать, что многое зависит от адаптационной способности организма к содержанию в пище холестерина. Примером может служить богатая жиром (холестерином) пища жителей Севера. 4. Относительно витаминов, которые вводятся с пищей или в виде синтетических препаратов, известно, что витамин D2 (жирорастворимый) в значительной степени и В2 (рибофлавин) в меньшей степени способствуют отложению холестерина в артериях, а витамин С имеет противоположное действие—задерживает развитие атеросклероза и даже, по-видимому, способствует рассасыванию липоидных отложений. 5. Гормоны поджелудочной железы (инсулин) и щитовидной железы (тироксин) препятствуют развитию атеросклероза артерий: он почти никогда не встречается у лиц, страдающих базедовой болезнью, и часто развивается у больных диабетом. 6. Роль инфекций и интоксикаций изучена недостаточно. Табак и алкоголь способствуют развитию атеросклероза. 7. Что касается образа жизни, то малоподвижный образ жизни при усиленном питании ведет нередко к общему ожирению и более раннему развитию атеросклероза. 8. По данным эксперимента и клиническим наблюдениям, артериальная гипертония является обстоятельством, предрасполагающим к развитию атеросклероза, хотя это положение и оспаривается некоторыми авторами. Во всяком случае старое положение Юшара (Huchard), согласно которому артериальная гипертония является пресклерозом, не может быть принято безоговорочно, хотя в истоках и той, и другой болезни много общего. Правда, одним из исходов гипертонической болезни в действительности бывает артериосклероз, но не в форме атеро­склероза, а в форме гиалиноза (артериолосклероза почек). 9. Некоторые фармакологические вещества (иод, соли магния, аскорбиновая кислота) тормозят развитие атеросклероза и используются в целях его профилактики и лечения. Патогенез атеросклероза в основном определяется количественными и качественными нарушениями в реакции атеросклеротически измененных сосудов на различные раздражения. Сосуды Недостаточно (количественно) суживаются или расширяются при определенных условиях (в ответ на температурный раздражитель или при мускульном напряжении и т. д.), или качественно меняют свою реакцию: вместо расширения возникает сужение, и наоборот. Эта извращенность реакции называется диспрагией.

Симптомы. Клиническая картина артериосклероза складывается из симптомов расстройства органов, питаемых пораженной артерией.

1. Атеросклероз аорты.

Заболевание представляет большой практический интерес. Трудно распознаваемо в начальной стадии. Неопределенные ощущения в области грудины мало характерны. Перкуссия может не установить значительного увеличения границ сосуда. Рентгеноскопия обычно обнаруживает более густую, чем в норме. Тень больших сосудов. Выслушивание аорты при высоко поднятых руках часто обнаруживает систолический шум (симптом Куковерова-Сиротииина). Это явление может держаться или все время, пока подняты руки, или оно исчезает по прошествии короткого времени (1/2—1 минута). Систолический шум особенно легко улавливается при выслушивании аорты в яремной ямке. При далеко зашедшем атероматозе перкуссия обнаруживает заметное расширение тупости, главным образом в области рукоятки грудины (больше влево), за счет расширения дуги аорты, пульсация которой легко определяется пальцем в загрудинном пространстве. Рентгеноскопия указывает на характерное выпячивание стенки ее влево («клюв»). Систолический шум и акцент второго тона на аорте обнаруживаются часто. Нередко можно обнаружить усиленную пульсацию подключичной артерии, которая, вследствие понижения эластичности, аортальной стенки, принимает более сильный, чем в норме, удар кровяной волны (симптом Трунечека).

2. Аневризма аорты расслаивающая (рассекающая) (aneurysma aortae dissecans).

Этиология и патогенез. Разрушение внутренней и частично средней оболочки аорты атеросклеротическим процессом (язвенный атеросклероз), гораздо реже поражением vasa vasorum приводит к образованию полости между слоями средней оболочки. Такая полость заполняется излившейся в нее кровью. Аневризма встречается главным образом у мужчин. Наличие высокого артериального давления способствует ее возникновению. Расслоение стенки аорты может простираться на значительное расстояние, например, от устья аорты до ее разветвления на общие подвздошные артерии; иногда расслоение захватывает и крупные ветви аорты.

Симптомы. Чаще всего больной начинает жаловаться на резкие, иногда невыносимые боли за грудиной с отдачей в шею и иадплечье или в подложечной области с отдачей в спину, пояснич­ную и паховую область. В одних случаях наступает коллапс, потеря сознания; в других случаях появляется резкая одышка, переходящая в удушье, — она чаще бывает у пожилых людей. Иногда развивается возбуждение, потеря ориентировки, парезы, судороги. В дальнейшем повышается температура, определяется лейкоцитоз, развивается анемия, заметно падает артериальное давление. Данные объективного исследования мало помогают диагностике. Иногда удается обнаружить разницу пульса лучевых артерий, иногда выслушивается диастолический шум на аорте — признак расширения аортального кольца при распространении аневризмы до устья аорты. Появление кровавой рвоты, дегтеобразного стула, болей в области живота бывает при вовлечении в процесс расслоения стенок желудочных и брыжеечных артерий; при частичном прорыве расслаивающей аневризмы в легкие и в полость плевры возникает кровохаркание и развивается ряд йшптомов, заставляющих диагносцировать пневмонию, опухоль легкого, туберкулез и пр. При прорыве аневризмы в полость перикарда появляются признаки скопления жидкости в сердечной сорочке (тампонада сердца), увеличиваются размеры абсолютной тупости сердца; электрокардиограмма показывает изменения, характерные для экссудативного перикардита.

Прогноз. Почти всегда очень плох. Как правило, больные вскоре (в течение 2—4 недель) погибают от смертельного кровотечения в результате полного разрыва стенки аорты или вследствие присоединившихся осложнений. Лишь в редких случаях они выживают.

Лечение. Симптоматическое.

3. Атеросклероз венечных сосудов сердца.

Если заболевание не сопровождается симптомокомплексом стенокардии, оно может диагносцироваться лишь на основании симптомов развивающегося миокардофиброза. Иногда удается обнаружить смещение интервала S — Т электрокардиограммы после нагрузки. При стенокардии этот признак встречается чаще.

4. Склероз артерий брюшной полости.

Характеризуется приступот образными болями, возникающими в полости живота и дающими различные иррадиации (так называемая брюшная стенокардия, stenocardia abdommahs). При значительном склерозе брыжеечных сосудов, наряду с болями, наблюдаются резко выраженные кишечные явления (метеоризм, зловонные поносы), носящие характер пароксизмов наподобие перемежающейся хромоты (dyspargia intestmorum angiosclerotica). При тромбозе брыжеечной артерии к описанной выше картине присоединяются симптомы «брюшной катастрофы» (малый, частый пульс) на почве наступившего некроза кишечной стенки («инфаркт кишки»). Подробности см. Хирургические заболевания.

5. Легочная стенокардия (angina pulmonalis).

Под этим названием описано очень редко встречающееся состояние, характеризующееся резким цианозом, приступами болей у основания сердца с отдачей в область легких, частыми легочными кровотечениями, зависящими, от склероза легочной артерии.

6. Атеросклероз и артериолосклероз почек.

Атеросклероз почек может быть заподозрен при распространенном атеросклерозе и при наличии микроальбуминурии, цилиндрурии и возникающих (очень редко) почечных кровотечений. Лечение сводится к ограничению холестериноносителей в пище (что имеет и профилактическое значение) и острых блюд; при кровотечении назначают препараты кальция и витамина К. Артериолоскледоз почек развивается на почве гипертонической болезни (см.).

7. Атеросклероз сосудов мозга (сопровождающийся расстройством памяти, головокружением, головными болями, явлениями апоплексии и др.)

Cм. Заболевания нервной системы.

8. Склероз периферических артерий.

Периферические артерии доступны ощупыванию. Однако, вследствие очень неравномерного распространения склероза в различных отделах сосудистой системы, те изменения, которые обнаруживаются на лучевой, сонной и височной артериях, еще не позволяют сделать вполне достоверное заключение о состоянии даже близлежащих стволов. При осмотре артерия (особенно височная) представляется несколько расширенной и извитой (вследствие ее удлинения от уменьшения эластичности), нередко заметна на глаз пульсация в виде зигзагообразного сдвига артерии (например, a. temporalis). При ощупывании в фазе спадения пульсовой волны артерия определяется в виде плотного тяжа, на котором при очень развитом склерозе выступают узловатые расширения, напоминающие гусиное горло. Рентгенография (особенно с применением внутриартериально вводимого контрастного вещества) при большом уплотнении стенки сосуда обнаруживает темные контуры. Вследствие нарушения эластических свойств артерии всякое колебание давления вызывает видимую пульсацию, что может служить поводом для диагностических ошибок (смешение с pulsus celer). Плетизмографические исследования показывают, что значительно измененные артерии плохо реагируют на температурный раздражитель средних степеней; наклонность к спазму, однако, преобладает. Исчезновение пульсации исследуемой артерии указывает на прекращение или значительное ослабление кровяного тока вследствие тромбоза или облитерирующего артериосклероза. Ввиду особой прак­тической важности необходимо уметь ощупывать пульс на a. dorsalis pedis и a. tibialis postica. Уменьшение, а затем и прекращение пульсации в этих сосудах служат грозным предвестником тяжелых расстройств кровообращения в нижних конечностях с возможным исходом в гангрену. Описанный ниже синдром перемежающейся хромоты нередко предшествует гангрене (см. Хирургические заболевания. Гангрена спонтанная).

9. Распространенный, или общий, артериосклероз (arteriosclerosis universalis).

Об общем артериосклерозе говорят, когда в той или иной степени затронуты важнейшие отделы сосудистой сети. При этом нередко на первый план выступает нарушение «жизненного тонуса» (turgor vitalis). Кожа пергаментно-глянцевитая, мышцы дряблы; больной истощен и выглядит старше своих лет. Он жалуется на упадок сил, плохой аппетит (при мозговом склерозе, наоборот, нередко наблюдается усиленный голод), одышку, боль в затылке и пояснице, кровотечения (субконъюнктивальные, носовые). Часто обнаруживается бронхиальный катарр и эмфизема легких.

Диагноз. Распознать склероз периферических артерий, доступных ощупыванию, удается без особого труда при помощи пальпации. Перемежающаяся хромота чаще встречается при склерозе артерий ног и реже зависит от спазма здоровой артерии (например, при никотинизме). Является важным симптомом облитерирующего тромбангиита. Атеросклероз аорты нелегко отдиференцировать от сифилитического мезаортита (см. Сифилис сердечно-сосудистой системы). Расширение главным образом восходящей части аорты, более звучный, чем при атеросклерозе, второй тон (при неповышенном артериальном давлении), сифилис в анамнезе или наличие положительных серологических реакций Вассермана, Кана, цитохолевой, а также более молодой возраст заставляют диагносцировать сифилитический аортит. Преимущественное расширение дуги аорты, «клювовидное» выпячивание влево и пожилой возраст говорят в пользу атеросклероза аорты.

Прогноз. Предсказание при атеросклерозе определяется главным образом его локализацией. Наиболее благоприятен прогноз при атеросклерозе аорты, наименее благоприятен — при атеросклерозе коронарных сосудов, в особенности если при этом имеются приступы стенокардии. Медленно протекающий коронаросклероз мелких ветвей приводит к миокардофиброзу с последующей недостаточностью кровообращения. Инсульты при гипертонической болезни протекают относительно благоприятно, так как они обусловлены не столько атеросклерозом, сколько спазмом мозговых артерий.

Трудоустройство. Определяется характером и степенью склеротического процесса и профессией больного. Выраженный атеросклероз мозговых сосудов требует ограничения или прекращения работы, связанной со значительным умственным напряжением и большой ответственностью (более подробно см. Нервные болезни).

Профилактика. Наибольшее профилактическое значение имеет организация условий труда и быта, построенная с таким расчетом, чтобы был обеспечен достаточно подвижный образ жизни и чтобы мускульная работа чередовалась с умственной; занятия физкультурными упражнениями, а также спортивными играми и туризмом должны начинаться с детства и не прерываться по возможности в течение всей жизни. Особенно нужно следить за тем, чтобы они не были оставлены к 40—50 годам, когда развивается ожирение у лиц, склонных к нему, и обычно проявляются первые признаки атеросклероза. В этом возрасте имеет существенное значение ограничение в пище холестериноносителей и введение в нее возможно большего количества липотропных веществ (см. выше) и продуктов, содержащих витамин С (картофель вареный в кожуре, белая капуста, зеленый лук, хрен, сырые помидоры, свекольная ботва, лимоны, апельсины, водная вытяжка плодов шиповника, черная смородина и концентрат из нее). Важно также соблюдать рациональный состав и калораж пищи, не злоупотребляя жирами и углеводами, что обязательно приведет к ожирению. Опыт показывает, что легче предупредить ожирение, чем устранить («вылечить») его. Крайне важно периодическое взвешивание, так как только таким путем можно заметить самую раннюю стадию ожирения. После обнаружения прибавки в весе необходимо тотчас же сократить количество жиров и углеводов, но не белков, которых можно даже прибавить, если ощущается некоторая слабость. Обо всех этих правилах врачи в порядке индивидуальной беседы или в санитарно-просветительной работе должны сообщать населению своего района (участка). Больные, страдающие сахарным диабетом и желчнокаменной болезнью, должны особенно строго придерживаться диэты в отношении холестериноносителей. Упорное лечение этих болезней является профилактикой атеросклероза. На основании экспериментальных данных назначение иода с профилактической целью нужно считать вполне обоснованным. Следует при этом считаться с индивидуальной непереносимостью препарата: иногда в результате приема одной или нескольких капель йодной настойки в молоке возникают симптомы иодиэма (кашель, насморк, понос, acne jodica); наряду с этим, некоторые лица безболезненно переносят большие дозы йодистого калия. Лучше сначала назначать внутрь йодную настойку (T-rae Jodi от одной до 10 капель 1—2 раза в день на 1/3 стакана молока), или в той же дозе раствор Люголя (Sol. Lugoli). В дальнейшем можно перейти на сайодин: по одной таблетке (Sajodini 0,5 г) 1—2 раза в день. Сочетание иода с глицерофосфатом кальция (Calcii glycerophosphorici 0,2 г) уменьшает иодизм; так же действуют и малые дозы настойки чилибухи (Т-гае Nucis vomicae s. Т-гае Strychni no 5 капель 2 раза в день), которую принимают не дольше, чем в течение 3 недель. Йодистые препараты при хорошей индивидуальной переносимости можно принимать в течение 30 дней, повторяя периоды приема 2—3 раза в год. Лучше принимать йодистые препараты в летнюю, сухую погоду (при увеличении периодов приема число дней, составляющих период, должно быть соответственно уменьшено). Иногда препараты иода принимают без назначения врача в течение целого года или несколько лет подряд; это может привести к некоторому упадку питания и гипертиреозу — заболеванию, которое сравнительно легко может развиться в предклимактерическсул и климактерическом периоде, что нужно иметь в виду.

Лечение. Строго регулированная диета, чередование отдыха с работой, физкультура применительно к возрасту и тренированности больного. Препараты иода назначают в средних дозах (сайодин по 0,5 г 2 раза в день); дают йод-гиперсол по Майкову (Jod-hypersolum) 1/4 чайной ложки в 1/4 стакана холодной кипяченой поды 2 раза в день перед едой в течение 20—30 дней. Назначают также гиперсол (Hypersolum), внутрь по 2 таблетки (по 0,7 г) 2 раза в день перед едой или под кожу по 1—2 мл 5% раствора. Увеличивается доза витамина С (особенно в весенний период)) в виде аскорбиновой кислоты — 200—300 мг в день. Малые дозы магнезиальных солей (2—3 г сернокислой магнезии на полстакана горячей воды натощак) действуют успокоительно на нервную систему и тормозят дальнейшее развитие атеросклероза. Соли магния имеются в зеленом горошке и некоторых других продуктах. Вместо приема препаратов йода внутрь, особенно у лиц, склонных к йодизму, можно рекомендовать введение ионов йода путем ионогальванизации по методике Вермеля (на межлопаточную область).