25.08.2014
Заболевания системы органов дыхания
Хроническое заболевание легких. Лишь в небольшом числе случаев развивается острая эмфизема. Выделяют также викарную эмфизему. Хроническая эмфизема легких имеет определенный патологоанатомический субстрат, состоящий из изменений трех видов: 1) атрофия межальвеолярных стенок; 2) расширение легочных альвеол; 3) анемия — вследствие запустевания легочных капилляров. Следует отличать старческую эмфизему, при которой происходит расширение альвеол без увеличения объема (вздутия) легких.
Этиология. Эмфизема развивается в связи с первичными атеросклеротическими сосудистыми изменениями, с частыми воспалительными изменениям» бронхиального дерева, с соответствующими нарушениями в структуре грудной клетки (окостенение хрящей), с изменением центральной нервной системы.
Патогенез. Патогенез эмфиземы зависит от преобладания того или иного этиологического фактора. При первичном атеросклеротическом процессе резко сокращается площадь васкуляризации альвеол, одновременно с этим возникают трофические нарушения, ведущие к изменению эластической основы легких, и создаются предпосылки для расширения альвеол и атрофии межальвеолярных перегородок. При частых бронхитах, бронхиальной астме стойко и длительно нарушается акт дыхания — преимущественно затрудняется фаза выдоха, в силу чего создаются патогенетические условия для развития эмфиземы. В период Великой Отечественной войны описана так называемая «коммоционная» эмфизема, развивающаяся в связи с травмой черепа. Патогенез в этих случаях объясняется нарушением трофической функции нервной системы, что обусловливает возникновение дистрофически-атрофических процессов в межальвеолярной ткани. Эмфизема может развиваться викарно при ограниченном пневмосклерозе.
Симптомы. Жалобы на кашель, одышку В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. Изменяется форма грудной клетки — она становится «бочкообразной», увеличивается передне-задний размер, эпигастральный угол тупой. В ряде случаев образуются эластические «подушечки» в надключичной области — верхушечная эмфизема. При акте дыхания затруднен главным образом выдох. Грудная клетка как бы постоянно находится в состоянии вдоха. Перкуторный звук с коробочным оттенком. При аускультации чаще в верхних отделах легких дыхание жесткое везикулярное, в нижних — ослабленное везикулярное. В зависимости от степени сопутствующего бронхита можно при аускультации отметить сухие жужжащие и свистящие, а местами влажные крупно- и среднепузырчатые хрипы. Резко снижается жизненная емкость легких. В зависимости от степени эмфиземы легких наблюдаются изменения кислородного снабжения крови и нарушение кровообращения Больные цианотичны (цианоз лица, конечностей), задыхаются при нагрузке. Диафрагма расположена низко и вследствие нарушения своей двигательной функции мало участвует в гемодинамических процессах (не осуществляется должным образом давление диафрагмы на печень, чем нарушается поступление крови к правому сердцу). Границы сердца определяются с трудом (оно прикрыто вздутыми легкими), размеры его часто не увеличены (за счет плохого кровенаполнения). Тоны сердца приглушены у верхушки и основания. Акцент второго тона на легочной артерии. Артериальное давление чаще невысокое, венозное — в пределах нормы. При нарастании пульмркардиальной недостаточности (гипертрофия и дилятация правого сердца) венозное давление повышается. Печень при нарастании правожелудочковой недостаточности увеличивается, болезненна, при этом давление на область печени вызывает стойкое набухание шейных вен.
Эмфиземе легких весьма часто сопутствует хронический, бронхит, возникающий нередко асептически ч(с последующим присоединением инфекции) за счет открытия артерио-венозных анастомозов, при котором кровь минует капилляры и попадает в бронхиальные вены, не будучи артериализированной. В связи с этим наступает венозное набухание подслизистой бронхов, гипоксия, развивается и поддерживается хронический бронхит. Последний в срою очередь поддерживает эмфизему легких. Создается порочный круг: эмфизема — хронический бронхит. Нередко при эмфиземе отмечаются бронхоспазмы.
Диагноз. Диагноз эмфиземы легких не представляет больших трудностей. Затруднителен диференциальный диагноз между эмфиземой и повышенным объемом легках, встречающимся у спортсменов и у лиц физического труда. При эмфиземе легких рентгеноскопическая и в особенности рентгенографическая картина мало изменяется в связи с актами вдоха и выдоха. При повышенном легочном объеме отмечаются при этом значительные изменения воздушности легких. Жизненная емкость легких в последнем случае значительно увеличивается,v достигая 6000—7000 см3, в противоположность резкому, снижению ее при эмфиземе. Диференциации помогает возраст больного и анамнез.
Лечение. С успехом применяется лечебная физкультура в виде дыхательной гимнастики — сдавливание грудной клетки во время выдоха по 10 минут 2—3 раза в день. При сопутствующем бронхите, бронхоэктазах — соответствующая терапия (см. Хронические бронхиты). При наличии перибронхйтических процессов (перифокальных пневмоний) — соответствующая химио- и антибиотическая терапия. Кислородная терапия — предпочтительно кислородная палатка. Климатотерапия — побережье Крыма или климат средней высоты гор (в зависимости от степени экссудативных процессов в бронхах). При сильном сухом кашле применяются средства, успокаивающие кашель кодеин, дионин. При плохом отхаркивании мокроты — щелочные минеральные воды в подогретом виде, лучше в смеси с теплым молоком, отхаркивающие микстуры с корнем алтея и др. йодистые препараты. При сопутствующем бронхоспазме — эфедрин. При выраженном пульмо-кардиальном синдроме с сердечной недостаточностью. Показано кровопускание с извлечением 250—300 мл крови, высокое положение в постели, сердечные средства.