25.08.2014
Заболевания системы органов дыхания
Острое заболевание легких Воспалительным процессом охватываются значительные участки легкого — доля, целое легкое Часто в процесс вовлекается плевра Отсюда название долевая плевропневмония.
Этиология. Чаще в мокроте обнаруживается пневмококк Френкеля-Вексельбаума 1-, 2-, 3-го и 4-го сборного типа. Нередко бациллы Фридлендера и другие микроорганизмы.
Патогенез. Патогенез заболевания связан с влиянием ряда факторов внешней среды и состоянием организма (гиперергия). Охлаждение, простудный фактор играют большую роль в возникновении заболевания. Экспериментально в возникновении пневмоний доказана роль изменений центральной и вегетативной нервной системы. Почти постоянное присутствие инфекции в дыхательных путях у здоровых людей убеждает в значении добавочных факторов внешней (простуда) и внутренней среды организма (аллергия) в развитии заболевания. Если простудный фактор непосредственно предшествует возникновению заболевания, то в несколько более ранний период (за 9—10 дней до болезни) часто бывает ангина, грипп, кагарр верхних дыхательных путей Пути проникновения инфекции при крупозной пневмонии: 1) гематогенный, 2) лимфо-генный, 3) бронхогенный.
Предполагают, что иногда крупозная пневмония возникает вследствие бронхиальной закупорки, сопровождающейся образованием ателектаза легких первично и развитием гиперемии вторично с интраальвеолярным пропотеванием крови. Образующийся при крупозной пневмонии экссудат богат фибрином, который затем выпадает и содействует уплотнению легочной ткани (отсюда название — фибринозная пневмония). Далее свернувшийся экссудат подвергается рассасыванию благодаря лейкоцитарной реакции или активной деятельности альвеолярного эпителия Морфологические изменения при крупозной пневмонии отличаются цикличностью, продолжаясь 7—9 дней. Различают стадии гиперемии, красной и серой гепатизации, рассасывания.
Симптоматология. Внезапное начало на фоне полного здоровья, иногда на фоне инфекции верхних дыхательных путей, «гриппа». Высокая температура, ознобы, боли в боку, мучительный сухой кашель, на 2—3-й день выделяется мокрота с измененной кровью — «ржавая» мокрота Число дыханий увеличено, не соответствует пульсу, превышая нормальное соотношение 1/4 Гиперемия одной щеки, чаще на стороне поражения (herpes labiahs et nasalts). В области пораженной доли легкого звук легочный с тимпаническим оттенком, дыхание несколько ослабленное. В дальнейшем на стороне поражения определяется усиленное грудное дрожание, притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация. В периоде разрешения дыхание делается неопределенным и затем жестким везикулярным, появляется обильное количество влажных разнокалиберных хрипов.
Тяжело протекают верхушечные пневмонии, а также пневмонии с большой площадью распространения, тотальные односторонние или двусторонние. К тяжело текущим пневмониям следует отнести так называемые «билиарные» формы, сопровождающиеся желтухой. Тяжесть течения последних объясняется значительным повреждением печени и снижением ее антитоксической функции. Пневмококковая бактериемия —также показатель тяжести течения заболевания. Изменения сердечно-сосудистой системы выражаются в токсическом поражении миокарда тахикардии, отмечаются некоторые изменения электрокардиограммы, а со стороны сосудов — явления артериальной и венозной гипотонии (артериальное и венозное давление понижено). Наблюдаются значительные нарушения со стороны нервной системы — бессонница, иногда бред, головная боль. В связи с выключением из акта дыхания пораженной легочной ткани, а также токсическим повреждением непораженной легочной ткани развивается гишжсемия и тканевая гипоксия.
Рентгенологически на высоте заболевания определяется затемнение легочной ткани в соответствии с площадью распространения процесса, при затухвнии его затемнение уменьшается. В крови — гиперлейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево Содержание сахара в крови натощак часто повышено. Еще чаще наблюдается патологическая «диабетоидная» гликемическая кривая, что свидетельствует о токсическом повреждении печени и отчасти поджелудочной железы. В моче — небольшая альбуминурия, повышенное содержание уробилина. На высоте заболевания резко уменьшается выделение хлористого натрия, после кризиса количество выделяемых мочой хлоридов быстро нарастает.
Течение заболевания отличается цикличностью. Температура большей частью падает критически на 7—9—11-й день болезни. Падение температуры сопровождается потоотделением и нередко явлениями сосудистого коллапса. В связи с применением химио-терапевтических препаратов, антибиотиков, температурный кризис наблюдается значительно раньше — на 2—3-й день лечения. Патоморфологические изменения в легких подвергаются обратному развитию более медленно, процесс разрешения заканчивается на 9—10-й день и позже.
Смертность при крупозной пневмонии, колебавшаяся ранее от 5 до 12%, а иногда и выше (в зависимости от возраста, сроков госпитализации и т. д), в настоящее время резко снижена, почти до нуля. Наблюдаются осложнения в виде нефрита, пневмококкового эндокардита, иногда карнификация легкого, легочное нагноение, плевриты.
Диагноз. Диференциальный диагноз между крупозной пневмонией и экссудативным плевритом прост. При плевритах отмечается массивное притупление, ослабленное грудное дрожание, резко ослабленное дыхание, отсутствие ржавой мокроты, рентгенологические данные. При центральной пневмонии распознаванию помогает несоответствие числа дыханий числу пульсовых ударов, наличие значительной одышки, гиперлейкоцитоза, значительное увеличение местного лейкоцитоза (кровь из капилляров кожи спины на стороне поражения) сравнительно с лейкоцитозом в крови из капилляров кожи пальца, рентгенологические данные. Инфаркт легкого отличается от крупозной пневмонии наличием органического поражения сердца (ревматизм, склероз), более ограниченным участком поражения легкого, менее выраженными изменениями в крови, нерезко выраженными явлениями общей интоксикации, особенностями результатов рентгенологического исследования. В отличие от крупозной пневмонии туберкулез легких (вспышка) с кровохарканием не сопровождается типичной для нее картиной физикальдых изменений. При туберкулезе выявляются соответствующие рентгенологические данные и обнаруживаются туберкулезные бактерии в мокроте.
Лечение. Обязательно помещение больного в стационар. Широко применяются сульфаниламидные препараты. Хорошо всасывается и оказывает положительное действие сульфодимезин. Вначале его дают 2 г на прием и далее по 1 г каждые 4—6 часов. С успехом применяется в тех же дозах норсульфазол. Сульфаниламиды применяют в указанной дозировке до падения температуры, затем в течение 2—3 дней по 3—4 г в день; общее количество 20—25 г на курс лечения.
В более тяжелых случаях назначают пенициллин. Его применяют одновременно с сульфаниламидами или вместо последних при плохой переносимости их больными (тошнота, рвота) или при возникновении лейкопении. Пенициллин назначают более тяжело больным каждые 3 часа по 100000—150000 ЕД. В тяжелых случаях целесообразно назначать одновременно стрептомицин (последний особенно эффективен, когда возбудителем является бацилла Фридлендера). Применяют также биомицин. Применяют и ряд других средств. Обязательны инъекции камфоры (для улучшения сосудистого тонуса и функции миокарда, регуляции деятельности дыхательного центра): 20% раствор камфоры по 5 мл 3 раза в день. При остро возникающей сердечной недостаточности у больных пневмонией показаны коргликон, строфантин внутривенно, адонизид. При значительных нарушениях гемодинамики благотворно действует кровопускание (200—250 мл). В целях борьбы с гипоксией применяется кислород (подушки, лучше кислородная палатка); при значительном падении сосудистого тонуса — препараты стрихнина, кофеина. Положительное влияние на течение пневмонии оказывает инсулино-глюкозовая терапия — инсулин по 5—10 ЕД 2 раза в день подкожно и внутривенные вливания 20 мл 40% раствора глюкозы.
Симптоматически, в начале развития пневмонии, при мучительном сухом кашле — кодеин, дионин и др. В дальнейшем, при разрешении процесса — отхаркивающие микстуры из корня алтея, сенеги, ипекакуаны, травы термопсиса. Местно банки. При затянувшемся разрешении процесса — диатермия. Применение ртутно-кварцевого облучения, а также и так называемая «ромбовидная» новокаинов ая блокад сбя мало оправдали.
После ликвидации болезни должны быть ограничены движения и физические нагрузки, рекомендована дыхательная гимнастика (для расправления ателектатических участков легкого) и назначена гипохлоридная диэта, богатая углеводами, с достаточным содержанием белка.
Трудоспособность восстанавливается в среднем спустя 4—5 недель от начала заболевания. Длительно существующий иногда местный ателектаз, обнаруживаемый рентгенологически в виде не значительного очагового затемнения легочной ткани, не может служить препятствием к выписке больного на работу при наличии хорошего самочувствия и нормализовавшегося состава крови (лейкоцитоз, РОЭ). Однако наличие общей слабости, тахикардии даже и при отсутствии изменений в легких может явиться основанием для освобождения перенесшего крупозную пневмонию от работы по больничному листу на некоторый срок до ликвидации этих явлений.
Rp. Codeini phosphorici 0,015
Natrii bicarbonici 0,3
M. f. pulv.
D. t. d. N. 10
S. По 1 порошку З раза в день
Rp. Dionini 0,15
Aq. Laurocerasi 10<;0
MDS. По 10—15 капель 2—3 раза в день
Rp. Inf. rad. Althaeae 8,0 : 200,0
Sir. Liquiritiae 20,0
MDS. По 1 столовой ложке 4—5 раз в день
Rp. Inf. Herbae Thermopsidis 1,0 : 200,0
Liq. ammonii anisat
Natrii bicarbonici aa 4,0
MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день
Rp. Inf. rad. Ipecacuanhae 0,6 : 200,0
Ammonii chlorati 3,0
Codeini phosphorici 0,15
MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день