26.08.2014
Заболевания системы крови
Этиология. Атрофические изменения (анадения) слизистой фундального отдела желудка, сопровождающиеся нарушением выработки «внутреннего антианемического фактора» («фактора Касла»), оказавшеюся, по последним данным, веществом белковой природы — гастромукопротеином. В отдельных случаях причиной развития злокачественного малокровия могут быть органические поражения желудка (опухоли, сифиломы) с вовлечением в процесс фундального отдела желудка, а также оперативные вмешательства (гастрэктомия, операция искусственного пищевода) или диафрагмальная грыжа с ущемлением фундального отдела желудка, при которых также выпадает роль «внутреннего антианемического фактора».
Патогенез. Эндогенный В12-авитаминоз, развивающийся вследствие нарушения секреторной функции фундальных желез желудка, вырабатывающих гастромукопротеин, необходимый для усвоения витамина B12, содержащегося в белках животного и растительного (дрожжи) происхождения. Основным проявлением B12-недостаточности является нарушение нормального (нормобластического) эритропоэза и возникновение патологического, свойственного раннему эмбриональному периоду мегалобластического типа кроветворения, характеризующегося крайне медленным темпом вызревания эритроцитов— мегалоцитов, в результате чего процессы кроветворения отстают от процессов кроворазрушения и возникает прогрессирующее малокровие.
Симптомы. Желудочная ахилия, обнаруживаемая задолго до развития болезни, наблюдающейся, как правило, в зрелом возрасте, нарастающая слабость, быстрая утомляемость, головокружения, в дальнейшем одышка и сердцебиения при малейших физических напряжениях. Классический симптом — глоссит, выражающийся в появлении яркой красноты и чувства жжения в языке («ошпаренный» язык), что вынуждает больного иногда обращаться к стоматологу. В дальнейшем сосочки языка атрофируются, язык становится гладким и блестящим («лакированный» язык). Специфическим изменением со стороны нервной системы является фуникулярный миэлоз, проявляющийся в виде спастического парапареза с повышением сухожильных рефлексов, патологических рефлексов, парестезии, нарушении глубокой чувствительности и атаксии (псевдотабес). К периферическим нервным симптомам относятся мышечные боли и судороги, обусловленные дегенерамвными изменениями отдельных нервов.
Картина крови: гиперхромная макро-мегалоцитарная анемия с наличием дегенеративных форм эритроцитов (пойкилоциты, шизоциты), а также эритроцитов с сохранившимися остатками ядра (тельца Жолли, кольца Кебота) и ядерных эритроцитов — мегалобластов. Количество ретикулоцитов в период обострения понижено. Отмечается гранулоцитопения со сдвигом нейтрофильного ряда влево с появлением характерных полисегментоядерных нейтрофилов. Отмечается гипотромбоцитоз, в редких случаях — тромбоцитопения с геморрагическим синдромом. Костномозговой пунктат обнаруживает характерную картину развернутого мегалобластического кроветворения. Внешний вид больных в стадии обострения характеризуется резкой бледностью с желтушным оттенком кожи и видимых слизистых. Желтуха имеет гемолитический характер и объясняется повышенным распадом неполноценных эритроцитов и эритробластов в костном мозгу. У больных отмечается повышенное содержание билирубина в крови (непрямая реакция), уробилинурия, плейохромия желчи и испражнений. В период тяжелого рецидива, при падении гемоглобина до 20% и ниже, а содержания эритроцитов ниже 1000 000, может наступить пернициозная кома: потеря сознания, падение температуры и артериального давления, одышка, рвота, арефлексия, непроизвольное мочеиспускание.
Течение. Болезнь протекает циклически: рецидивы сменяются спонтанными ремиссиями. В нелеченных случаях после двух-трех ремиссий наступает летальный исход при явлениях аноксии, в коме. Современное лечение и профилактика болезни в корне изменили ее течение.
Диагноз. В типичных случаях диагноз не представляет затруднений. При наличии симптомов сердечной недостаточности (отеки, одышка, сердцебиения, анемические шумы, изменения электрокардиограммы) или повышенной температуры и увеличенной селезенки следует диференцировать пернициозную анемию от септического эндокардита на основании характерной, с лимонножелтым оттенком бледности покровов, глоссита, типичной гиперхромномегалоцитарной картины крови, ахилии, парестезии, а в далеко зашедших случаях — атаксии. При интенсивной желтухе (гемолитического типа), и спленомегалии следует диференцировать с гепатитом, малярией. Особенно ответственна диагностика пернициозной комы; последнюю следует диференцировать с другими коматозными состояниями, в первую очередь учитывая желтушность покровов, с гепатаргией; опознавательными признаками являются анемические симптомы, не свойственные другим коматозным состояниям.
Прогноз при условии правильного лечения и профилактики благоприятный.
Лечение. Специфическим антипернициозным действием обладает сырая телячья печень в виде фарша, по 200 г в день ежедневно до наступления полной клинической и гематологической ремиссии. Таким же действием обладают печеночные экстракты, применяемые внутрь по одной столовой ложке 3 раза в день. Более эффективным средством являются концентрированные печеночные экстракты для парэнтерального введения — камполон, антианемин, — вводимые внутримышечно по 2—4 мл ежедневно, до получения стойкой ремиссии.
Аналогичный эффект достигается при введении кристаллического витамина B12, являющегося действующим началом всех антианемических печеночных препаратов. Витамин B12вводят в дозах 25— 30 мг (0,000025—0,00003 г) ежедневно или через 1—2 дня до наступления ремиссии. Общая доза витамина B12 в течение 3—4-недельного курса лечения составляет 250—500 мг.
При фуникулярном миэлозе рекомендуются большие дозы витамина B12— 100—200 мг, в тяжелых случаях — 500—100 мг в день, всего на курс лечения 5000 мг и выше. Показаны также большие дозы витамина B1 (анейрин, тиаминбромид) по 50—150 мг в день. Полезна сырая печень, а также сырой свиной желудок по 200 г в день.
Эффективность B12-витаминной терапии имеет известный предел, когда рост количественных показателей крови прекращается и анемия приобретает гипохромный характер. В этот период болезни целесообразно перейти к лечению препаратами железа — Ferrum геductum, Ferrum carbonicum по 3—4 г в день (обязательно запивать разведенной соляной кислотой по 15 капель на прием). При наступлении пернициозной комы показаны «ударные» дозы камполона (16—20 мл) или витамина B12(100—200 мг) с одновременным переливанием крови или, лучше, эритроцитной массы — в дозах по 250—500 мл. Повторные переливания крови спасают жизнь больных до того момента, когда проявится лечебное действие антианемических препаратов.
Профилактика. Предупреждение болезни сводится к противорецидивной «терапии поддерживания» (витамин B12); рекомендуется каждые 7—14 дней инъекцию 30—60 у,г витамина Bi2, или 2 раза в неделю инъекции камполона по 2—4 мл или 2 раза в неделю принимать эквивалентные количества сырой печени (по 160— £00 г) или печеночных экстрактов (по одной столовой ложке 2— 3 раза в день).
Трудоспособность в период обострения временно утрачивается, в период ремиссии восстанавливается.